{"id":47341,"date":"2023-11-01T11:39:54","date_gmt":"2023-11-01T10:39:54","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47341"},"modified":"2023-12-05T16:29:18","modified_gmt":"2023-12-05T15:29:18","slug":"les-delegations-a-lhopital","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-delegations-a-lhopital\/","title":{"rendered":"Les d\u00e9l\u00e9gations \u00e0 l\u2019h\u00f4pital"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

La gestion de la crise sanitaire li\u00e9e au Covid-19 a eu de nombreux impacts sur les modalit\u00e9s de gestion des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009: raccourcissement des circuits de d\u00e9cision, mobilisation collective des \u00e9quipes hospitali\u00e8res autour d\u2019un m\u00eame objectif, d\u00e9veloppement de la gestion en mode projet, remise au centre des pr\u00e9occupations des besoins des services de soin pour exercer leurs missions, notamment au sein des fonctions supports\u2026<\/p>\n

Si ces enjeux ont \u00e9t\u00e9 soulign\u00e9s de nombreuses fois depuis la mission sur la gouvernance et la simplification hospitali\u00e8res confi\u00e9e au Pr Olivier Claris et les mesures port\u00e9es au premier semestre de l\u2019ann\u00e9e 2021 par le l\u00e9gislateur(3)<\/sup>, les attentes des professionnels hospitaliers demeurent fortes. Le contexte actuel engage les \u00e9tablissements \u00e0 y r\u00e9pondre. Il appara\u00eet n\u00e9cessaire d\u2019accentuer la dynamique pour approfondir les politiques de d\u00e9l\u00e9gation de gestion au sein des CHU\u2009; il s\u2019agit ici d\u2019entendre la notion de d\u00e9l\u00e9gation de mani\u00e8re large, au sens d\u2019une politique permettant une prise de d\u00e9cision impliquant les acteurs concern\u00e9s en proximit\u00e9. Cette d\u00e9l\u00e9gation peut donc prendre la forme de modalit\u00e9s tr\u00e8s diverses et adapt\u00e9es \u00e0 chaque contexte local.<\/p>\n

Les r\u00e9flexions sont actuellement nombreuses, tant au sein des \u00e9tablissements qu\u2019au niveau national, pour proposer des modalit\u00e9s de pilotage des \u00e9tablissements de sant\u00e9 r\u00e9pondant \u00e0 une meilleure reconnaissance des services de soin, reconnus par tous comme \u00ab\u2009l\u2019\u00e9chelon de r\u00e9f\u00e9rence\u2009\u00bb du fonctionnement en \u00e9quipe \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/span><\/p>\n

La Conf\u00e9rence des DG de CHU a engag\u00e9 des travaux afin de dresser un constat de l\u2019avancement des pratiques de simplification et de d\u00e9l\u00e9gation de gestion, et de proposer des outils concrets \u00e0 disposition de toutes les \u00e9quipes des CHU.\u00a0<\/span><\/p>\n

Un levier manag\u00e9rial essentiel \u00a0<\/span><\/h1>\n

La d\u00e9l\u00e9gation est un sujet complexe qui regroupe diff\u00e9rentes pratiques bien distinctes. En effet, il faut distinguer d\u00e9l\u00e9gation de gestion, d\u00e9l\u00e9gation de pouvoir et d\u00e9l\u00e9gation de signature.<\/p>\n

    \n
  • La d\u00e9l\u00e9gation de pouvoir<\/strong> (ou de comp\u00e9tence) a des effets radicaux, puisqu\u2019elle dessaisit l\u2019autorit\u00e9 accordant la d\u00e9l\u00e9gation et entra\u00eene un transfert de responsabilit\u00e9\u2009; elle n\u2019est possible que si elle est autoris\u00e9e par la loi. Dans le cadre hospitalier, il est seulement pr\u00e9vu que le directeur g\u00e9n\u00e9ral d\u2019\u00e9tablissement puisse d\u00e9l\u00e9guer sa signature(4)<\/sup>.<\/li>\n
  • La d\u00e9l\u00e9gation de signature<\/strong> est un acte par lequel \u00ab\u2009une autorit\u00e9 administrative autorise un ou plusieurs fonctionnaires nomm\u00e9ment d\u00e9sign\u00e9s, qui lui sont subordonn\u00e9s, \u00e0 signer certaines d\u00e9cisions en son nom, mais sous son contr\u00f4le et sa responsabilit\u00e9(5)<\/sup>\u00bb. Elle permet seulement \u00e0 une personne de signer des actes pour le compte d\u2019une autre personne, et sous la responsabilit\u00e9 de cette derni\u00e8re, sans que l\u2019agent qui a donn\u00e9 sa d\u00e9l\u00e9gation soit emp\u00each\u00e9 d\u2019agir dans les mati\u00e8res d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es.<\/li>\n
  • La d\u00e9l\u00e9gation de gestion<\/strong> n\u2019est pas d\u00e9finie r\u00e9glementairement mais elle peut \u00eatre caract\u00e9ris\u00e9e par la capacit\u00e9 donn\u00e9e \u00e0 des manageurs, au sein des services, p\u00f4les ou processus, de d\u00e9cider par eux-m\u00eames et de disposer d\u2019une autonomie dans leur processus de d\u00e9cision. C\u2019est donc au sens de \u00ab\u2009levier manag\u00e9rial\u2009\u00bb que la d\u00e9l\u00e9gation de gestion sera ici entendue. C\u2019est une r\u00e9ponse \u00e0 la logique de subsidiarit\u00e9 qui est recherch\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, pour laisser des marges de d\u00e9cision aux \u00e9chelons les plus proches de la production de soins.<\/li>\n<\/ul>\n

    Les enqu\u00eates men\u00e9es par la commission Strat\u00e9gie de la Conf\u00e9rence des DG montrent que la demande des \u00e9quipes \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ne porte a priori<\/i> pas sur une d\u00e9l\u00e9gation de signature mais bien sur la compr\u00e9hension des modes de d\u00e9cision et la libert\u00e9 de pouvoir agir en proximit\u00e9 sur des domaines qui concernent leur \u00e9chelle, notamment celle du service.<\/p>\n

    Simplifier les circuits de d\u00e9cision<\/h1>\n

    Plusieurs CHU ont engag\u00e9 des travaux, en interne, pour r\u00e9pondre aux attentes des professionnels de sant\u00e9 sur le terrain. Ces travaux soulignent que la premi\u00e8re demande est de favoriser les circuits courts de d\u00e9cision. Il semble indispensable de clarifier, de simplifier et de rapprocher le lieu de prise de d\u00e9cision du p\u00e9rim\u00e8tre sur laquelle elle sera appliqu\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

    En effet, si la reconnaissance financi\u00e8re est un facteur essentiel d\u2019attractivit\u00e9, un deuxi\u00e8me facteur p\u00e8se tout autant et est compl\u00e9mentaire au premier\u2009: la recherche de sens dans l\u2019exercice professionnel. Cet \u00e9l\u00e9ment est complexe d\u2019un point de vue manag\u00e9rial. La difficult\u00e9 est en effet de parvenir \u00e0 maintenir un \u00e9quilibre entre la promotion et la n\u00e9cessaire mise en \u0153uvre d\u2019une politique institutionnelle, garante d\u2019un fonctionnement coh\u00e9rent d\u2019un \u00e9tablissement (y compris sur le plan financier), et la n\u00e9cessit\u00e9 de donner un espace manag\u00e9rial au sens large, une latitude d\u2019action en proximit\u00e9, notamment d\u2019un point de vue RH et organisationnel. Ainsi, le processus de d\u00e9cision dans les organisations est au c\u0153ur de cette tension\u2009: soit il l\u2019alimente, soit il l\u2019apaise.<\/p>\n

    \u00c0 partir des exp\u00e9rimentations et des retours des \u00e9tablissements, plusieurs axes de travail m\u00e9ritent d\u2019\u00eatre identifi\u00e9s pour aboutir \u00e0 une simplification des circuits de d\u00e9cision et une meilleure association des responsables m\u00e9dicaux au processus de gestion des projets\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • l\u2019identification des d\u00e9cisions ayant le plus d\u2019impact sur la vie quotidienne des services et des principaux \u00ab\u2009irritants du quotidien\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n
    • une r\u00e9vision du processus de gestion des projets, notamment par un circuit diff\u00e9renci\u00e9 pour les projets \u00ab\u2009simples\u2009\u00bb et les projets \u00ab\u2009complexes\u2009\u00bb et la mise en place d\u2019indicateurs de suivi\u2009;<\/li>\n
    • la mise en place d\u2019outils transversaux permettant d\u2019assurer des r\u00e9ponses syst\u00e9matiques aux besoins remont\u00e9s des services et de donner de la visibilit\u00e9 aux demandeurs \u00e0 chaque \u00e9tape du processus de traitement pour rendre plus efficaces les liens entre fonctions supports et services de soin\u2009;<\/li>\n
    • de meilleures identification et d\u00e9finition du champ des responsabilit\u00e9s des professionnels pour mieux faire circuler l\u2019information, \u00e0 la port\u00e9e de tous, notamment en formalisant des documents d\u2019appui\u2009;<\/li>\n
    • une dynamique de projets valorisante pour les professionnels, notamment par la mise en place d\u2019espaces ou de plateformes d\u00e9di\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9mergence des projets et \u00e0 leur \u00e9tude afin de permettre aux \u00e9quipes et en particulier aux responsables m\u00e9dicaux et cadres d\u2019imaginer, de proposer, d\u2019innover et de construire avec la direction.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Des pratiques ancr\u00e9es mais h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes\u00a0<\/span><\/h1>\n

      Le dossier r\u00e9alis\u00e9 par la Conf\u00e9rence des directeurs g\u00e9n\u00e9raux de CHU sur la th\u00e9matique de la d\u00e9l\u00e9gation de gestion et de la simplification dans les CHU, paru en janvier 2023, a permis de r\u00e9aliser un constat des pratiques existantes dans les 32 CHU de France. Ce dossier, qui fait suite \u00e0 diff\u00e9rentes enqu\u00eates internes, benchmarks et entretiens, permet de constater les fortes disparit\u00e9s dans l\u2019ampleur des d\u00e9l\u00e9gations.\u00a0<\/span><\/p>\n

      En effet, les pratiques sont encore tr\u00e8s variables en fonction des \u00e9tablissements. L\u2019enqu\u00eate de la Conf\u00e9rence des DG de CHU rapporte que plus de 83\u2009% des CHU s\u2019inscrivent dans cette d\u00e9marche en juin 2022(6)<\/sup>. La majorit\u00e9 des \u00e9tablissements consid\u00e8rent effectivement que les d\u00e9l\u00e9gations sont sources d\u2019efficience, de mobilisation et de responsabilisation des acteurs autour d\u2019objectifs partag\u00e9s. Cependant, les r\u00e9sultats soulignent \u00e9galement les disparit\u00e9s dans l\u2019ampleur de la d\u00e9l\u00e9gation selon les \u00e9tablissements\u2009: certains ne disposent pas de contrat de p\u00f4le, alors que d\u2019autres ont mis en place des d\u00e9l\u00e9gations de signature.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Cela refl\u00e8te in\u00e9vitablement les diff\u00e9rences de cultures d\u2019\u00e9tablissement, puisque chaque CHU est libre de sa propre organisation interne. Cela refl\u00e8te \u00e9galement les divergences de positionnement de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale sur ce sujet, qu\u2019il est parfois n\u00e9cessaire de concilier au sein d\u2019un m\u00eame \u00e9tablissement.<\/p>\n

      Si cette libert\u00e9 organisationnelle est fondamentale pour le bon fonctionnement de l\u2019h\u00f4pital, il appara\u00eet n\u00e9cessaire de r\u00e9affirmer la n\u00e9cessiter d\u2019approfondir les d\u00e9l\u00e9gations pour\u2009:<\/p>\n

        \n
      • permettre l\u2019exercice de la subsidiarit\u00e9 et s\u2019assurer que les d\u00e9penses engag\u00e9es correspondent aux besoins exprim\u00e9s\u2009;<\/li>\n
      • raccourcir les d\u00e9lais de mise en \u0153uvre des d\u00e9cisions\u2009;<\/li>\n
      • donner des leviers aux chefs de p\u00f4le et aux chefs de service.<\/li>\n<\/ul>\n

        La Conf\u00e9rence nationale des DG de CHU soutient avec force une logique ambitieuse de d\u00e9l\u00e9gation et s\u2019implique pour son d\u00e9veloppement\u2009; elle propose des orientations et des outils d\u00e9velopp\u00e9s dans les \u00e9tablissements et permettant d\u2019\u00e9largir les champs des d\u00e9l\u00e9gations et redonner du sens et de la libert\u00e9 dans l\u2019exercice professionnel \u00e0 l\u2019h\u00f4pital.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Approfondir et \u00e9largir le champ des d\u00e9l\u00e9gations\u00a0<\/span><\/h1>\n

        La Conf\u00e9rence des DG de CHU ne pr\u00e9tend pas fixer un \u00ab\u2009mod\u00e8le\u2009\u00bb des d\u00e9l\u00e9gations et croit au contraire que le succ\u00e8s d\u2019une telle entreprise repose sur l\u2019adaptation souple \u00e0 la culture et au contexte de chaque \u00e9tablissement. N\u00e9anmoins, les travaux men\u00e9s par sa commission Strat\u00e9gie permettent de d\u00e9gager quelques grands marqueurs de m\u00e9thodes et d\u2019outils ayant fait leurs preuves au sein de plusieurs CHU.<\/p>\n

        Il appara\u00eet n\u00e9cessaire d\u2019inscrire la d\u00e9l\u00e9gation de gestion dans un projet global de management et de gouvernance.<\/p><\/blockquote>\n

        Recommandations \u00a0<\/span><\/h2>\n

        1\/Associer les chefs de p\u00f4le et de service aux d\u00e9cisions et aux projets qui les concernent, dans l\u2019esprit de la majorit\u00e9 des pratiques existantes et dans la suite de la circulaire Claris(7)<\/sup><\/strong><\/p>\n

        Au niveau institutionnel, cela peut passer par l\u2019association des chefs de p\u00f4le au directoire ou, \u00e0 d\u00e9faut, \u00e0 une instance de concertation ou un comit\u00e9 d\u00e9di\u00e9 au sein de la gouvernance. Cela peut passer aussi par la mise en place d\u2019un examen des projets de d\u00e9veloppement d\u2019activit\u00e9s m\u00e9dicales par un comit\u00e9 mixte compos\u00e9 de membres de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement (CME) et de repr\u00e9sentants de la direction, afin de permettre une v\u00e9ritable reconnaissance de l\u2019engagement et de l\u2019implication au quotidien de l\u2019ensemble des \u00e9quipes m\u00e9dicales et param\u00e9dicales du CHU.\u00a0<\/span><\/p>\n

        2\/D\u00e9velopper les d\u00e9l\u00e9gations d\u2019enveloppes en mati\u00e8re de cr\u00e9dits d\u2019investissement pour donner la main aux \u00e9quipes dans les investissements du quotidien\u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n

        En pratique, ces enveloppes apportent de la libert\u00e9 et de l\u2019apaisement dans les relations entre les services de soin et les services supports dans les CHU o\u00f9 elles ont \u00e9t\u00e9 mises en place. Elles peuvent \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9es dans le champ des achats, des \u00e9quipements informatiques, pour le petit mat\u00e9riel biom\u00e9dical, les petits travaux ou encore les \u00e9quipements h\u00f4teliers.<\/p>\n

        3\/Permettre une fongibilit\u00e9 des cr\u00e9dits pour le choix des \u00e9quipements dont la priorisation est d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e aux p\u00f4les<\/strong><\/p>\n

        4\/Accro\u00eetre la souplesse de gestion des services en renfor\u00e7ant l\u2019autonomie dans la gestion des ressources humaines\u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n

        Plusieurs \u00e9tablissements d\u00e9l\u00e8guent, sur la base des pratiques et r\u00e8gles de gestion communes \u00e0 tout l\u2019\u00e9tablissement, certains processus de recrutement (assistants et vacataires sur postes existants, contractuels), la gestion du temps, de moyens de remplacement ou encore l\u2019organisation de formations.<\/p>\n

        5\/D\u00e9velopper les pratiques d\u2019int\u00e9ressement pour remobiliser et d\u00e9velopper la logique de responsabilit\u00e9 partag\u00e9e\u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n

        L\u00e0 o\u00f9 elle est mise en place, cette pratique d\u2019un int\u00e9ressement collectif est particuli\u00e8rement appr\u00e9ci\u00e9e sur le terrain et favorise l\u2019effort collectif des p\u00f4les pour atteindre des objectifs n\u00e9goci\u00e9s dans le cadre des contrats internes de p\u00f4le.<\/p>\n

        Dans les CHU, les professionnels consid\u00e8rent que la d\u00e9l\u00e9gation au niveau de la recherche permet un \u00ab\u2009\u00eelot de cr\u00e9ativit\u00e9 et de flexibilit\u00e9(8)<\/sup>\u2009\u00bb\u2009et favorise le dialogue entre les chercheurs et la direction. Cela permet \u00ab\u2009d\u2019int\u00e9resser\u2009\u00bb les chercheurs sur leurs capacit\u00e9s \u00e0 d\u00e9cider du r\u00e9investissement, ou non, de ce qui est d\u00e9gag\u00e9 pour le CHU via les productions scientifiques et r\u00e9sultats de la recherche et d\u2019avoir une prise directe sur l\u2019activit\u00e9 g\u00e9n\u00e9r\u00e9e. L\u2019int\u00e9ressement permet \u00e9galement de la transparence, en rendant visibles les recettes et les co\u00fbts qui n\u2019apparaissent pas aux acteurs hors de cette contractualisation.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Dans de nombreux CHU, un montant global est \u00e0 r\u00e9partir entre les p\u00f4les, assis sur quelques indicateurs adapt\u00e9s \u00e0 chaque p\u00f4le. En cas de d\u00e9passement des objectifs financiers, un int\u00e9ressement collectif est actionn\u00e9 par abondement des enveloppes existantes sur la formation et les \u00e9quipements. Il faut cependant veiller \u00e0 ce que les diff\u00e9rentes \u00e9tapes du circuit de gestion soient adapt\u00e9es et simplifi\u00e9es pour assurer l\u2019utilisation de ces cr\u00e9dits par les p\u00f4les, seuls d\u00e9cisionnaires.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Cela peut se traduire par la mise en place d\u2019un outil de suivi partag\u00e9 r\u00e9capitulant les projets retenus et permettant qu\u2019ils soient prioris\u00e9s par les acheteurs dans leur traitement et par la mise en place d\u2019un guichet unique (p\u00f4le Achats), avec une personne r\u00e9f\u00e9rente charg\u00e9e de suivre et de prioriser la mise en \u0153uvre des actions d\u2019int\u00e9ressement dans le plan de charge.<\/p>\n

        6\/L\u2019accompagnement \u00e0 la prise de responsabilit\u00e9s manag\u00e9riales, un pr\u00e9requis \u00e0 la d\u00e9l\u00e9gation de gestion \u00a0<\/span><\/strong><\/p>\n

        Pour une d\u00e9l\u00e9gation de gestion participative et facilitante, les \u00e9quipes m\u00e9dico-administratives des \u00e9tablissements doivent prendre en compte et accompagner les besoins des professionnels m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux pour leur permettre de trouver leur place dans les processus de gestion. Cela passe notamment par un accompagnement des parcours manag\u00e9riaux et la mise en place de formations, de communication ou par une s\u00e9curisation de la carri\u00e8re. Il appara\u00eet n\u00e9cessaire de moderniser les approches du management et de favoriser les innovations manag\u00e9riales m\u00e9dicales en inscrivant la d\u00e9l\u00e9gation de gestion dans un projet global de management et de gouvernance de l\u2019\u00e9tablissement, port\u00e9 par le bin\u00f4me directeur g\u00e9n\u00e9ral\/pr\u00e9sident de la CME. Les CHU sont ainsi nombreux \u00e0 avoir install\u00e9 de fa\u00e7on courante des processus de formation de leurs manageurs m\u00e9dicaux et param\u00e9dicaux, souvent dans le cadre des r\u00e9seaux de CHU(9)<\/sup>.<\/p>\n

        La Conf\u00e9rence des DG de CHU va poursuivre cette mise en valeur des \u00ab\u2009bonnes pratiques\u2009\u00bb afin de mieux faire conna\u00eetre les initiatives de d\u00e9l\u00e9gation et de simplification qui fonctionnent et qui ont montr\u00e9 des r\u00e9sultats concrets dans les CHU.<\/p>\n