{"id":47348,"date":"2023-11-01T12:21:20","date_gmt":"2023-11-01T11:21:20","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47348"},"modified":"2023-12-05T16:29:05","modified_gmt":"2023-12-05T15:29:05","slug":"la-demarche-projet","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-demarche-projet\/","title":{"rendered":"La d\u00e9marche projet"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

La notion de projet est d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 une terminologie bien admise dans le secteur de la sant\u00e9 puisqu\u2019elle int\u00e8gre nombre d\u2019outils de planification (projet r\u00e9gional de sant\u00e9, projet m\u00e9dical partag\u00e9, projet d\u2019\u00e9tablissement, projet territorial de sant\u00e9 mentale, etc.). Cependant, il s\u2019agit ici de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 la mise en \u0153uvre d\u2019une gouvernance de la gestion des projets en interne pour canaliser les initiatives individuelles et collectives, accompagner leur d\u00e9ploiement et les valoriser par une politique de communication d\u00e9di\u00e9e. Le management par projet induit une formalisation de l\u2019\u00e9mergence et du traitement des initiatives par le biais d\u2019un circuit d\u00e9cisionnel sp\u00e9cifique selon des crit\u00e8res transparents et admis, un plan d\u2019actions sugg\u00e9rant une allocation des ressources \u00e9quitable ainsi que son \u00e9valuation in fine<\/i>.<\/p>\n

Bien que les objectifs de cette d\u00e9marche soient communs (d\u00e9velopper une activit\u00e9, gagner en attractivit\u00e9 et en visibilit\u00e9, am\u00e9liorer les conditions de travail), chaque h\u00f4pital a mis en \u0153uvre une organisation diff\u00e9rente pour structurer et accompagner les projets, au regard de facteurs sp\u00e9cifiques tels que la personnalit\u00e9 de sa direction g\u00e9n\u00e9rale, son climat social et ses marges de man\u0153uvre financi\u00e8res.\u00a0 \u00a0<\/span><\/p>\n

En vue de souligner les facteurs cl\u00e9s de succ\u00e8s de ces organisations \u00e0 l\u2019adresse des h\u00f4pitaux qui souhaiteraient la mettre en place ou enrichir l\u2019existant, cette \u00e9tude se base sur quatorze \u00e9tablissements de sant\u00e9 (CHU, CH, Espic) dans le but de constituer un panel diversifi\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

Objectif\u2009: soutenir de nouveaux projets selon des crit\u00e8res transparents et \u00e9quitables<\/h1>\n

Tout d\u2019abord, il faut s\u2019interroger sur le b\u00e9n\u00e9fice de la formalisation d\u2019une d\u00e9marche projet et sur ce qu\u2019il se passe lorsqu\u2019elle ne l\u2019est pas. L\u2019exemple ci-apr\u00e8s se focalise sur les m\u00e9decins, initiateurs de l\u2019activit\u00e9 mais nous verrons qu\u2019il est b\u00e9n\u00e9fique de l\u2019\u00e9largir.<\/p>\n

Lorsqu\u2019un m\u00e9decin a une id\u00e9e d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019organisation, il peut en faire part \u00e0 son chef de p\u00f4le, qui s\u2019en fera le porte-parole devant une ou plusieurs directions fonctionnelles, ou par la suite \u00e0 la direction g\u00e9n\u00e9rale. Aussi peut-il en r\u00e9f\u00e9rer \u00e0 une direction fonctionnelle sans passer par le chef de p\u00f4le, ce qui constituerait in\u00e9vitablement une source de conflits entre coll\u00e8gues de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale et mettrait en porte-\u00e0-faux les membres de l\u2019\u00e9quipe de direction. Une autre possibilit\u00e9 consiste \u00e0 s\u2019adresser directement \u00e0 la directrice ou au directeur g\u00e9n\u00e9ral. N\u00e9anmoins, pour chacun de ces interlocuteurs, l\u2019information ne peut \u00eatre que partielle et asym\u00e9trique, voire inefficiente puisque chacune de ces interactions peut \u00eatre parasit\u00e9e par un tout autre sujet hors du p\u00e9rim\u00e8tre du projet. Par la suite, peu importe le circuit entrepris, ces arbitrages passent par le directoire, qui requerra le plus souvent des informations compl\u00e9mentaires aupr\u00e8s des directions fonctionnelles, pouvant manquer de visibilit\u00e9 et \u00e9puiser le porteur d\u2019id\u00e9e.\u00a0<\/span><\/p>\n

Au-del\u00e0 du caract\u00e8re discr\u00e9tionnaire et politique de ces interventions, l\u2019ensemble de ces saisies ont un point commun. Les chances d\u2019aboutissement et de qualit\u00e9 de l\u2019accompagnement d\u00e9pendent directement du chef de p\u00f4le et\/ou du directeur saisi, de la personnalit\u00e9 du porteur de projet et des affinit\u00e9s entre les diff\u00e9rents acteurs. Elles se basent presque exclusivement sur des crit\u00e8res subjectifs, et la qualit\u00e9 de l\u2019arbitrage sera fortement orient\u00e9e par les domaines de connaissances du d\u00e9cisionnaire approch\u00e9. \u00c0 titre d\u2019illustration, un chef de p\u00f4le aura un point de vue majoritairement m\u00e9dical et n\u2019int\u00e9grera pas a priori <\/i>les autres dimensions de l\u2019activit\u00e9. Cela aura pour corollaire de former un biais de s\u00e9lection puisqu\u2019il s\u2019orientera davantage vers des projets m\u00e9dicaux, et en lien avec sa propre sp\u00e9cialit\u00e9 dont il conna\u00eet les enjeux. Aussi, il n\u2019appr\u00e9hendera pas des aspects plus op\u00e9ration\u00adnels tels que les probl\u00e9matiques de calendrier de recrutement (notamment de personnels non m\u00e9dicaux) ou b\u00e2timentaires. C\u2019est un biais de favoritisme. Ceux-ci existent tout autant chez un directeur fonctionnel, qui privil\u00e9giera les dimensions op\u00e9rationnelle et \u00e9conomique au d\u00e9triment du m\u00e9dical, et chez le directeur g\u00e9n\u00e9ral qui favorisera l\u2019aspect politique. Du reste, les qualit\u00e9s attendues du porteur de projet sp\u00e9cifiques \u00e0 la conduite du projet (leadership, coordination, management) sont souvent pr\u00e9suppos\u00e9es, de sa fonction et de son statut, et peu \u00e9valu\u00e9es en amont.<\/p>\n

Le management par projet vise d\u00e8s lors une \u00e9galit\u00e9 dans la s\u00e9lection et le d\u00e9roulement des projets, via des crit\u00e8res d\u00e9termin\u00e9s collectivement qui font consensus. Ces derniers doivent pour autant se conformer aux orientations d\u00e9finies par la direction g\u00e9n\u00e9rale, en lien avec la communaut\u00e9 m\u00e9dicale.<\/p>\n

Par ailleurs, les projets pr\u00e9sentent des caract\u00e9ristiques communes. Leur complexit\u00e9 rend fondamentale l\u2019\u00e9tape de conception, d\u2019autant plus que le niveau d\u2019incertitude est \u00e9lev\u00e9. De surcro\u00eet, ils sont souvent transversaux \u00e0 plusieurs directions et fonctions. \u00c0 cette fin, le management par projet constitue un \u00e9l\u00e9ment de forte mobilisation et d\u2019implication, o\u00f9 la contractualisation y est une notion centrale. Elle conf\u00e8re des marges de man\u0153uvre pour les porteurs de projets et leurs \u00e9quipes, mais \u00e9galement des obligations en termes d\u2019atteinte d\u2019objectifs. Elle int\u00e8gre une prise de d\u00e9cision et la responsabilisation des acteurs, impactant positivement leur implication. La contribution de chacun est valoris\u00e9e et reconnue. Le projet entretient un sentiment de participer \u00e0 un but partag\u00e9 et de permettre sa r\u00e9ussite, notamment s\u2019il est ambitieux ou difficile de prime abord. Enfin, elle d\u00e9veloppe une capacit\u00e9 \u00e0 collaborer, une mont\u00e9e en comp\u00e9tences, individuelles et collectives, par une plus grande coh\u00e9sion d\u2019\u00e9quipe. \u00c0 l\u2019heure des discussions sur le renforcement du tandem m\u00e9dico\u00ad-administratif, cette collaboration dans le dynamisme de l\u2019activit\u00e9 peut en constituer un levier important, au m\u00eame titre qu\u2019une reconnaissance de l\u2019autonomie des professionnels.\u00a0<\/span><\/p>\n

Des \u00e9l\u00e9ments communs \u00e0 tous les \u00e9tablissements du panel<\/h1>\n

Dans les entretiens men\u00e9s aupr\u00e8s des \u00e9tablissements, plusieurs composantes reviennent syst\u00e9matiquement.<\/p>\n

    \n
  • Un engagement fort de la direction g\u00e9n\u00e9rale\u2009: chacune des d\u00e9marches a \u00e9merg\u00e9 sous l\u2019impulsion de la personnalit\u00e9 d\u2019une direction g\u00e9n\u00e9rale qui y pose sa marque, en lien avec la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement. La plupart du temps, elle part du constat que des projets n\u2019aboutissent pas sans pouvoir pointer v\u00e9ritablement de responsabilit\u00e9.<\/li>\n
  • Faire \u00ab\u2009vivre\u2009\u00bb le projet d\u2019\u00e9tablissement\u2009: alors que les projets d\u2019\u00e9tablissement sont souvent accus\u00e9s d\u2019\u00eatre des blocs monolithiques de plusieurs dizaines de pages tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9ralistes \u00e0 risque d\u2019\u00eatre rapidement obsol\u00e8tes, les d\u00e9marches projets vont permettre de conserver cette coh\u00e9rence d\u2019ensemble tout en garantissant la r\u00e9activit\u00e9 et l\u2019adaptabilit\u00e9 n\u00e9cessaires. Afin de garantir cette ad\u00e9quation, les instances d\u00e9cisionnelles de la d\u00e9marche sont r\u00e9guli\u00e8rement m\u00e9dicalis\u00e9es, c\u2019est-\u00e0-dire compos\u00e9es, entre autres, de repr\u00e9sentants de la communaut\u00e9 m\u00e9dicale.<\/li>\n
  • La recherche d\u2019une vision d\u2019ensemble et transversale par l\u2019instauration d\u2019un guichet unique\u2009: \u00e9l\u00e9ment centralisateur de d\u00e9p\u00f4t des projets et interlocuteur des professionnels, le guichet unique permet une vision d\u2019ensemble pour la gouvernance de l\u2019h\u00f4pital.<\/li>\n
  • Un facteur de reconnaissance et d\u2019autonomie influen\u00e7ant positivement le potentiel d\u2019attractivit\u00e9 et de fid\u00e9lisation des professionnels dans le cadre d\u2019un d\u00e9veloppement de la marque hospitali\u00e8re.<\/li>\n
  • Des probl\u00e9matiques r\u00e9currentes dans la mise en \u0153uvre et dans l\u2019\u00e9valuation\u2009: il revient souvent que la transversalit\u00e9 des projets renforce la difficult\u00e9 de leur mise en \u0153uvre et la persistance de co\u00fbts cach\u00e9s. L\u2019\u00e9valuation peut s\u2019av\u00e9rer difficile, voire laisser perdurer une situation d\u00e9l\u00e9t\u00e8re d\u2019un point de vue m\u00e9dico-\u00e9conomique. Les moyens engag\u00e9s provoquant un \u00ab\u2009effet cliquet\u2009\u00bb dans les d\u00e9penses.\u00a0<\/span><\/li>\n
  • Une difficult\u00e9 \u00e0 impliquer des p\u00f4les ou des praticiens qui ne sont pas dans la dynamique projet\u00a0: le management par projet s\u2019appuie sur la capacit\u00e9 d\u2019initiative des porteurs de projets. Cela pr\u00e9suppose que tous les professionnels adh\u00e8rent \u00e0 cette \u00ab\u2009philosophie\u2009\u00bb et soient force de proposition. Or, il appara\u00eet une in\u00e9galit\u00e9 dans l\u2019initiative des p\u00f4les d\u2019activit\u00e9 puisque celle-ci est laiss\u00e9e aux professionnels. Aussi, la deuxi\u00e8me difficult\u00e9 en lien avec la premi\u00e8re est celle d\u2019un projet que la direction g\u00e9n\u00e9rale souhaite mettre en \u0153uvre mais qu\u2019aucun praticien ne se saisit v\u00e9ritablement, alors m\u00eame qu\u2019il est en lien avec le projet d\u2019\u00e9tablissement. Il peut \u00eatre envisag\u00e9 de lier un dispositif d\u2019int\u00e9ressement au dynamisme des projets, notamment en s\u2019appuyant sur la prime d\u2019engagement collectif pr\u00e9cis\u00e9 par le d\u00e9cret du 22 juillet 2021.<\/li>\n
  • La place des patients s\u2019av\u00e8re restreinte, voire inexistante.<\/li>\n
  • L\u2019incidence des projets des services cliniques sur les services supports (imagerie, logistique, etc.) est souvent sous-\u00e9valu\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

    Si ces composantes reviennent dans la majorit\u00e9 des \u00e9tablissements, d\u2019autres sont plus variables en fonction du type, de la taille et de l\u2019histoire de l\u2019\u00e9tablissement.<\/p>\n

    Des \u00e9l\u00e9ments variables selon les \u00e9tablissements, leur historique et l\u2019implication de leur gouvernance<\/h1>\n

    La premi\u00e8re sp\u00e9cificit\u00e9 se manifeste par le positionnement dans l\u2019organigramme de la cellule projets. Appel\u00e9e aussi \u00ab\u2009guichet unique\u2009\u00bb, elle re\u00e7oit les dossiers et accompagne les porteurs dans leur \u00e9tude d\u2019opportunit\u00e9, voire dans leur mise en \u0153uvre. Elle est \u00e0 distinguer de l\u2019instance d\u00e9cisionnelle. Celle-ci peut \u00eatre rattach\u00e9e \u00e0 la direction des affaires financi\u00e8res, la direction g\u00e9n\u00e9rale directement ou \u00eatre une sous-commission de la commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement. Ce positionnement a un impact direct sur la m\u00e9dicalisation de la d\u00e9cision et sur la d\u00e9l\u00e9gation laiss\u00e9e par la gouvernance aux instances de la d\u00e9marche projet ainsi que sur sa l\u00e9gitimit\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La deuxi\u00e8me sp\u00e9cificit\u00e9 est celle de la d\u00e9finition de la notion de projet. Celle-ci est polys\u00e9mique et il revient \u00e0 la gouvernance de pr\u00e9ciser la nature de ceux qui seront trait\u00e9s via ce circuit. Sont-ils seulement m\u00e9dicaux ou m\u00e9dico-soignants\u00a0? Sont-ils administratifs\u2009? Int\u00e9ressent-ils la logistique et la recherche\u2009? Enfin, certaines activit\u00e9s font l\u2019objet d\u2019appels \u00e0 projets propres (recherche, missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral, psychiatrie, secteur m\u00e9dico-social). Si l\u2019exemple du porteur de projet s\u2019incarne ci-avant par un m\u00e9decin, il peut \u00eatre d\u00e9cid\u00e9 de l\u2019\u00e9tendre \u00e0 toutes les cat\u00e9gories professionnelles afin que chacun ait les m\u00eames chances de voir aboutir son projet \u00e0 condition qu\u2019ils respectent les crit\u00e8res.<\/p>\n

    Aussi, il convient de s\u2019interroger sur les \u00ab\u2009petits\u2009\u00bb projets qui foisonnent dans les services et pour lesquels un tel circuit pourrait devenir trop lourd et contre-productif. Ils pourraient \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans le syst\u00e8me de d\u00e9l\u00e9gations laiss\u00e9es aux p\u00f4les ou aux services en lien avec les directions fonctionnelles, notamment s\u2019il s\u2019agit de l\u2019acquisition de petits mat\u00e9riels ou d\u2019une r\u00e9organisation des ressources humaines.<\/p>\n

    Aussi plusieurs h\u00f4pitaux conservent-ils un circuit propre pour les projets b\u00e2timentaires importants.<\/p>\n

    La troisi\u00e8me sp\u00e9cificit\u00e9 concerne la difficult\u00e9 \u00e0 prioriser les projets. Des directions telles que la direction des ressources humaines et m\u00e9dicales ou la direction des soins sont syst\u00e9matiquement sollicit\u00e9es. Une mauvaise r\u00e9partition de la charge de travail fait peser le risque de goulots d\u2019\u00e9tranglement et d\u2019inefficience.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La quatri\u00e8me sp\u00e9cificit\u00e9 rel\u00e8ve que les besoins de formation sont souvent insuffisamment remplis. En effet, le management par projet induit des comp\u00e9tences particuli\u00e8res et un esprit d\u2019initiative \u00e0 inculquer aux agents de l\u2019h\u00f4pital. Plus sp\u00e9cifiquement, le degr\u00e9 d\u2019acculturation des m\u00e9decins au management et \u00e0 la gestion est tr\u00e8s variable d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019autre.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La derni\u00e8re sp\u00e9cificit\u00e9 concerne la communication. Elle est syst\u00e9matiquement int\u00e9gr\u00e9e \u00e0 la mod\u00e9lisation du projet et \u00e0 la mise en \u0153uvre. Toutefois, elle demeure peu formalis\u00e9e et se limite bien souvent au consensus partag\u00e9 qu\u2019il faut communiquer via les r\u00e9seaux sociaux ou le journal interne, pour seul objectif de \u00ab\u2009faire conna\u00eetre\u2009\u00bb l\u2019initiative. Pour autant, la communication rev\u00eat beaucoup plus d\u2019avantages que la simple visibilit\u00e9 dans une optique de d\u00e9veloppement de la marque hospitali\u00e8re.<\/p>\n

    Mettre en place une d\u00e9marche projet<\/h1>\n

    De cette analyse, il s\u2019agit de relever les points de vigilance \u00e0 garder en m\u00e9moire \u00e0 chaque \u00e9tape.<\/p>\n

      \n
    • En amont
      \n<\/span>\u2022 Recenser les projets afin d\u2019avoir une vision d\u2019ensemble (via une matrice BCG par exemple).
      \n\u2022 D\u00e9finir clairement la notion de projet retenue.
      \n\u2022 D\u00e9terminer le degr\u00e9 de m\u00e9dicalisation des instances et le circuit de d\u00e9cision.
      \n\u2022 Anticiper les freins au changement organisationnel.
      \n\u2022 Organiser les instances (guichet unique, instance d\u00e9cisionnelle).
      \n\u2022 Pr\u00e9ciser de mani\u00e8re d\u00e9taill\u00e9e l\u2019ensemble du circuit d\u2019un projet afin d\u2019anticiper une redondance d\u00e9cisionnelle.<\/li>\n
    • Au lancement
      \n<\/span>\u2022 D\u00e9finir les crit\u00e8res de priorisation de choix et de mise en \u0153uvre des projets.
      \n\u2022 Formaliser un appui m\u00e9thodologique (cellule m\u00e9thodologique, direction d\u00e9di\u00e9e etc.) avec des outils adapt\u00e9s \u00e0 la coordination des projets.<\/li>\n
    • Fin du projet
      \n\u2022 Renforcer l\u2019\u00e9valuation.
      \n\u2022 Communiquer (encore et toujours\u00a0!).
      \n\u2022 Capitaliser l\u2019exp\u00e9rience pour reprendre ce qui marche et \u00e9carter ce qui ne fonctionne pas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Conclusion\u00a0<\/span><\/h1>\n

      Si la d\u00e9marche projet doit permettre de mobiliser les professionnels vers un seul objectif qu\u2019est l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019existant, il faut garder en m\u00e9moire qu\u2019elle est \u00ab\u2009vivante\u2009\u00bb. Elle doit \u00eatre adapt\u00e9e au fil de l\u2019eau au gr\u00e9 des difficult\u00e9s rencontr\u00e9es et de l\u2019int\u00e9gration de nouveaux \u00e9chelons tels que le territoire ou les autres pans de la prise en charge des patients par les secteurs du social et m\u00e9dico-social.<\/p>\n

      Cet article est issu du m\u00e9moire professionnel de Sacha Hamon, produit dans le cadre de la formation \u00e0 l\u2019EHESP des \u00e9l\u00e8ves directeurs d\u2019h\u00f4pital intitul\u00e9 \u00ab La d\u00e9marche projet \u00e0 l\u2019h\u00f4pital : structurer, mobiliser, innover. Retour d\u2019exp\u00e9riences sur 14 \u00e9tablissements. \u00bb <\/em>soutenu en octobre 2022.<\/em><\/p>\n