{"id":47361,"date":"2023-11-01T14:06:10","date_gmt":"2023-11-01T13:06:10","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47361"},"modified":"2023-12-05T16:46:58","modified_gmt":"2023-12-05T15:46:58","slug":"decider-dans-lincertitude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/decider-dans-lincertitude\/","title":{"rendered":"D\u00e9cider dans l\u2019incertitude"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

1\/Quel cadre th\u00e9orique adopter pour analyser les prises de d\u00e9cision pour \u00e9viter les catastrophes en situation d\u2019incertitude\u2009?<\/i><\/h3>\n

Les travaux de l\u2019\u00e9cole de Berkeley montrent que certaines organisations dites \u00ab\u2009\u00e0 risque\u2009\u00bb ne connaissent que peu voire pas d\u2019accident [Rochlin, LaPorte et Roberts, 1987], tels les porte-avions nucl\u00e9aires ou le syst\u00e8me de contr\u00f4le du trafic a\u00e9rien. Les \u00e9tudes conduites sur ces terrains font \u00e9merger le concept d\u2019\u00ab\u2009organisations \u00e0 haute fiabilit\u00e9\u2009\u00bb (OHF \u2013 High Reliability Organization), ces derni\u00e8res se caract\u00e9risant par une forte capacit\u00e9 d\u2019adaptation au changement et une forte flexibilit\u00e9 organisationnelle. Dans la continuit\u00e9 de ces travaux, Weick et Sutcliffe [2001] pr\u00e9cisent les cinq caract\u00e9ristiques majeures des OHF :<\/p>\n

    \n
  • rep\u00e9rage et traitement rapides des erreurs, des probl\u00e8mes\u2009;<\/li>\n
  • rejet des explications simplistes des probl\u00e8mes, prise en compte de l\u2019encha\u00eenement des difficult\u00e9s, de la dimension syst\u00e9mique des situations\u2009;<\/li>\n
  • contr\u00f4le fr\u00e9quent et continu des op\u00e9rations, du respect des proc\u00e9dures, attention focalis\u00e9e sur tout changement inattendu\u2009;<\/li>\n
  • d\u00e9tection et r\u00e9gulation des erreurs et des probl\u00e8mes afin que ces derniers n\u2019entra\u00eenent pas la paralysie de l\u2019organisation. Les erreurs font partie de la logique d\u2019apprentissage. L\u2019organisation absorbe donc les chocs\u00a0et s\u2019engage vers la r\u00e9silience\u2009;<\/li>\n
  • initiative laiss\u00e9e aux sp\u00e9cialistes pour r\u00e9soudre le probl\u00e8me en situation de crise. Pendant une crise, les d\u00e9cisions sont prises sur le terrain et l\u2019autorit\u00e9 est transf\u00e9r\u00e9e aux personnes susceptibles de r\u00e9soudre le probl\u00e8me, quel que soit l\u2019\u00e9chelon hi\u00e9rarchique.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dans leur article fondateur de 1994, \u201cDecision Dynamics in Two High Reliability Military Organizations\u201d, Roberts,Sout et Halpen se centrent sur les prises de d\u00e9cision au sein de deux porte-avions nucl\u00e9aires. Contrairement \u00e0 l\u2019image rigide que nous pourrions avoir de l\u2019arm\u00e9e, la marine pr\u00e9sente\u00a0 <\/span>une hi\u00e9rarchie qui passe d\u2019une structure rigide et centralis\u00e9e dans certaines circonstances \u00e0 une structure extr\u00eamement flexible et d\u00e9centralis\u00e9e dans d\u2019autres circonstances. Les auteurs mod\u00e9lisent le processus de la prise de d\u00e9cision qui r\u00e9v\u00e8le cinq \u00e9l\u00e9ments majeurs\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • les organisations qui souhaitent obtenir une grande fiabilit\u00e9 pr\u00e9sentent des caract\u00e9ristiques qui affectent leurs processus de prise de d\u00e9cision\u2009: elles mobilisent des technologies complexes et interd\u00e9pendantes, ce qui entra\u00eene des d\u00e9g\u00e2ts potentiellement \u00e9lev\u00e9s, mais les erreurs (compte tenu des circonstances) se produisent relativement rarement\u2009;<\/li>\n
    • l\u2019usage de technologies complexes et interd\u00e9pendantes entra\u00eene une escalade rapide des probl\u00e8mes, ce qui n\u00e9cessite une prise de d\u00e9cision \u00e9galement rapide afin de r\u00e9guler les dysfonctionnements de mani\u00e8re ad\u00e9quate. Cela passe notamment par le d\u00e9couplage entre l\u2019autorit\u00e9 formelle de la hi\u00e9rarchie et les prises de d\u00e9cision (d\u00e9centralisation). Celles-ci sont alors transf\u00e9r\u00e9es vers ceux qui d\u00e9tiennent l\u2019expertise n\u00e9cessaire, m\u00eame s\u2019ils n\u2019ont pas de responsabilit\u00e9 hi\u00e9rarchique\u2009;<\/li>\n
    • des dommages potentiellement \u00e9lev\u00e9s entra\u00eenent des cons\u00e9quences potentiellement catastrophiques. Cette situation sugg\u00e8re une prise de d\u00e9cision \u00e0 la fois rapide, minutieuse et pr\u00e9cise. Ces d\u00e9cisions peuvent \u00eatre in\u00e9dites et prises par les acteurs de terrain. On compte sur ces derniers pour identifier les probl\u00e8mes puisqu\u2019ils y sont confront\u00e9s les premiers. C\u2019est pour cette raison qu\u2019ils sont dot\u00e9s d\u2019une grande capacit\u00e9 de d\u00e9cision gr\u00e2ce un processus d\u00e9centralis\u00e9. En revanche, ces professionnels sont tenus pour seuls responsables de leurs choix, en d\u00e9pit de la place qu\u2019ils occupent dans l\u2019organigramme\u2009;\u00a0<\/span><\/li>\n
    • avoir une responsabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e dans une situation incertaine g\u00e9n\u00e8re souvent un sentiment d\u2019inconfort, m\u00eame si l\u2019organisation tout enti\u00e8re fait confiance aux acteurs de terrain pour cela. Afin d\u2019all\u00e9ger le poids de la responsabilit\u00e9, les personnes concern\u00e9es ont tendance \u00e0 repousser la prise de d\u00e9cision vers leur hi\u00e9rarchie. Ce mouvement ascendant est m\u00eame renforc\u00e9 par les informations en provenance de l\u2019environnement externe qui sont capt\u00e9es par l\u2019encadrement et la direction\u2009;<\/li>\n
    • si la situation est claire, alors la d\u00e9cision peut \u00eatre prise par les niveaux hi\u00e9rarchiques les plus bas. En revanche, si la situation est particuli\u00e8rement d\u00e9licate d\u2019un point de vue politique pour les d\u00e9cideurs (par exemple si leur carri\u00e8re peut \u00eatre remise en question par leurs d\u00e9cisions jug\u00e9es inad\u00e9quates par ceux qui les supervisent) ou si le respect de contraintes r\u00e9glementaires pr\u00e9vaut mais que la situation est floue, la prise de d\u00e9cision \u00ab\u2009se d\u00e9placera\u2009\u00bb vers le sommet de la hi\u00e9rarchie.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

      Les processus de d\u00e9cision ne sont pas fig\u00e9s, ils se transforment compte tenu de leur caract\u00e8re syst\u00e9mique. Par exemple, dans une situation incertaine, l\u2019addition de la d\u00e9centralisation et du niveau de responsabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 accord\u00e9 aux personnels sans responsabilit\u00e9 hi\u00e9rarchique pour qu\u2019ils puissent prendre des d\u00e9cisions aboutit finalement \u00e0 la (re)centralisation de la prise de d\u00e9cision, ce qui forme une boucle de r\u00e9troaction involontaire. Lorsqu\u2019un \u00e9l\u00e9ment pr\u00e9sent\u00e9 par le mod\u00e8le (erreurs catastrophiques possibles, \u00e9v\u00e9nement rare, centralisation, d\u00e9centralisation, etc.) est activ\u00e9, le processus de d\u00e9cision est modifi\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

      M\u00eame si les h\u00f4pitaux fran\u00e7ais ne pr\u00e9sentent pas exactement les caract\u00e9ristiques des OHF, leurs pratiques semblent s\u2019en rapprocher. Il faut en effet souligner qu\u2019en 2020, ils ont soign\u00e9 1,3 million de personnes suppl\u00e9mentaires par rapport \u00e0 l\u2019ann\u00e9e 2019 [Drees, 2022], en d\u00e9pit du chaos provoqu\u00e9 par l\u2019arriv\u00e9e du nouveau coronavirus et des tensions sociales alors \u00e0 l\u2019\u0153uvre depuis une ann\u00e9e. Il semble donc pertinent d\u2019analyser les processus de d\u00e9cision des CHU gr\u00e2ce \u00e0 la grille de lecture propos\u00e9e par Robert et al.<\/i> [1994].<\/p>\n

      Les r\u00e9sultats empiriques, issus des donn\u00e9es de terrain et produits gr\u00e2ce au cadre th\u00e9orique des prises de d\u00e9cision au sein des OHF, sont pr\u00e9sent\u00e9s au point suivant.<\/p>\n

      2\/Dans quelle mesure le \u00ab\u2009Guide d\u2019aide \u00e0 la pr\u00e9paration et \u00e0 la gestion des tensions hospitali\u00e8res et des situations sanitaires exceptionnelles\u2009\u00bb\u2009<\/i>(2)<\/sup> a-t-il permis de d\u00e9cider dans l\u2019incertitude v\u00e9hicul\u00e9e par la pand\u00e9mie\u2009?\u00a0<\/span><\/i><\/h3>\n
        \n
      • Janvier-mi-mars 2020\u2009 Au d\u00e9but de l\u2019apparition de la Covid-19, les professionnels ressentent un choc face \u00e0 cet \u00e9v\u00e9nement cosmologique tel qu\u2019il est d\u00e9fini par Weick\u00a0[1993]\u2009: l\u2019h\u00f4pital qu\u2019ils connaissent n\u2019existe plus.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

        On ne savait rien, on a d\u00fb tout apprendre pour \u00e9viter le pire, et on a appris en fonction des donn\u00e9es de la science, en fonction des consignes, en fonction de nos r\u00e9flexions en interne\u2009; les choses se sont mises en place au fil de l\u2019eau depuis janvier 2020 jusqu\u2019\u00e0 mai-juin.<\/i> D\u00e9g\u00e2ts potentiels importants\/Encadrement, sph\u00e8re param\u00e9dicale – CHU C(3)<\/sup><\/strong><\/p>\n

        \u00c0 ce moment-l\u00e0, le processus organisationnel de d\u00e9cision reste identique. On tente de faire face \u00e0 l\u2019inconnu avec des outils connus.<\/p>\n

        Ce que je reproche d\u2019une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, c\u2019est que c\u2019\u00e9tait tr\u00e8s vertical et \u00e0 sens unique, on a \u00e9t\u00e9 men\u00e9 d\u2019injonctions en injonctions\u2009; nous, les param\u00e9dicaux, nous n\u2019\u00e9tions pas invit\u00e9s \u00e0 participer aux d\u00e9cisions, donc on a subi les d\u00e9cisions, on n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 acteurs alors qu\u2019on aurait pu apporter notre point de vue. <\/i>Centralisation\/Encadrement, sph\u00e8re param\u00e9dicale – CHU C<\/strong><\/p>\n

        L\u2019h\u00f4pital demeure une bureaucratie comme celle d\u00e9crite en 1919 par Weber dans Le Savant et le Politique<\/i>, c\u2019est-\u00e0-dire une organisation qui s\u2019appuie sur le droit et la rationalit\u00e9 pour prendre des d\u00e9cisions.<\/p>\n

        Cette forme d\u2019organisation pr\u00e9sente une structure hi\u00e9rarchique rigide, une division du travail stricte, des r\u00e8gles et des proc\u00e9dures \u00e9crites, et des fonctionnaires professionnels qui exercent leur autorit\u00e9 sur la base de leur statut et de leur comp\u00e9tence technique. Les CHU et l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) tentent donc de suivre les consignes et de respecter les r\u00e8gles \u00e9tablies par le guide du minist\u00e8re(4)<\/sup> (dispositif Orsan(5)<\/sup>, organisation des \u00e9tablissements en cas de crise, conduite de crise, etc.) pour faire face \u00e0 la pand\u00e9mie. Cette organisation permet dans les quatre cas la mise en place de la cellule de crise qui coordonne l\u2019ensemble des prises de d\u00e9cision au sein de chaque CHU. Mais, naturellement, cette posture appara\u00eet vite inadapt\u00e9e pour que l\u2019organisation retrouve des rep\u00e8res et remplisse sa mission au cours de cet \u00e9v\u00e9nement in\u00e9dit et brutal.\u00a0<\/span><\/p>\n

          \n
        • Mi-mars au 10 mai 2020 Par cons\u00e9quent, plus tard au cours de cette premi\u00e8re vague et jusqu\u2019\u00e0 sa fin, les CHU adoptent un processus organisationnel de d\u00e9cision beaucoup plus flexible o\u00f9 dominent subsidiarit\u00e9 et all\u00e9gement des r\u00e8gles. Avec l\u2019assentiment de l\u2019ARS, les h\u00f4pitaux n\u2019ont en effet plus recours au pouvoir de nature rationnelle l\u00e9gale.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

          Lors de la premi\u00e8re vague, le chef de service de p\u00e9diatrie a dit\u2009: \u00ab\u2009Il faut que \u00e7a fonctionne comme cela\u2009\u00bb, et on lui a r\u00e9pondu\u2009: \u00ab\u2009Pas de souci, faites ce qui fonctionne\u2009\u00bb\u2009; c\u2019\u00e9tait d\u2019une souplesse assez fascinante, j\u2019ai eu l\u2019impression de retrouver l\u2019h\u00f4pital de mon d\u00e9but de carri\u00e8re il y a 40\u00a0ans, vivant, g\u00e9r\u00e9 par des gens qui savent ce qu\u2019est le terrain, qui savent ce que c\u2019est un patient et qui du coup collent aux besoins. <\/i>D\u00e9centralisation\/Encadrement, sph\u00e8re m\u00e9dicale – CHU\u00a0D<\/strong><\/p>\n

          Cette nouvelle mani\u00e8re de d\u00e9cider permet une r\u00e9action ad\u00e9quate \u00e0 la situation, m\u00eame si cela comporte, bien entendu, une prise de risque avec le glissement vers le haut des fonctions et des responsabilit\u00e9s. Ce qui caract\u00e9rise la phase\u00a02 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des CHU est la capacit\u00e9, pour une bureaucratie de type w\u00e9b\u00e9rien, de devenir, sous la pression des \u00e9v\u00e8nements, plus flexible et d\u2019organiser la prise de d\u00e9cision sous une forme d\u00e9centralis\u00e9e \u00e0 la mani\u00e8re des OHF [Roberts et al.<\/i>, 1994].\u00a0<\/span><\/p>\n

            \n
          • \u00c0 partir du 11 mai 2020 Malgr\u00e9 ce changement de cap r\u00e9ussi, avec le retour \u00e0 la normale organis\u00e9 progressivement d\u00e8s la fin du confinement le 11 mai 2020 et durant l\u2019\u00e9t\u00e9, l\u2019ARS reprend son r\u00f4le et il en va de m\u00eame de la direction des CHU. Les h\u00f4pitaux restent en alerte mais les services retrouvent leur organisation d\u2019avant la crise, sur d\u00e9cision de l\u2019ARS. D\u00e8s lors, la l\u00e9gitimit\u00e9 de la prise de d\u00e9cision ne vient plus de celui qui a l\u2019expertise ou qui est confront\u00e9 directement aux difficult\u00e9s sur le terrain\u2009; la prise de d\u00e9cision l\u00e9gitime redevient celle qui respecte la r\u00e8gle \u00e9tablie et qui provient de ceux qui ont le droit formel de prendre des d\u00e9cisions en raison de leur place dans l\u2019organigramme ou encore de leur fiche de fonction.\u00a0<\/span><\/li>\n<\/ul>\n

            La gestion de l\u2019h\u00f4pital est descendue au niveau du terrain [lors de la premi\u00e8re vague de contamination] mais ce n\u2019est plus du tout le cas maintenant\u2009: la moindre d\u00e9cision, il faut huit r\u00e9unions pour la prendre avec des administratifs qui n\u2019ont jamais vu un malade, donc c\u2019est tr\u00e8s compliqu\u00e9. <\/i>Centralisation\/Encadrement, sph\u00e8re m\u00e9dicale – CHU D<\/strong><\/p>\n

            Le retour \u00e0 la normale (\u00e0 la norme) et le rebond de l\u2019\u00e9pid\u00e9mie en octobre 2020 sont des \u00e9l\u00e9ments de contexte qui expliquent au moins en partie la lassitude exprim\u00e9e par les professionnels face \u00e0 une pand\u00e9mie qui perdure.<\/p>\n

            La vague est catastrophique, donc quelque part on a rat\u00e9 quelque chose\u2009; c\u2019est \u00e9vident qu\u2019on est devant une deuxi\u00e8me vague que nous n\u2019avons pas su \u00e9viter\u2009; les h\u00f4pitaux se r\u00e9organisent au prix de fermetures de services m\u00e9dicaux, donc il y a d\u2019autres pathologies qui ne sont pas prises en charge\u2009; les chirurgiens s\u2019arrachent les cheveux parce qu\u2019ils ne peuvent pas op\u00e9rer les maladies graves.<\/i> Erreurs catastrophiques possibles\/Direction, sph\u00e8re m\u00e9dicale – CHU B<\/strong><\/p>\n

            La derni\u00e8re version du Guide d\u2019aide \u00e0 la pr\u00e9paration et \u00e0 la gestion des tensions hospitali\u00e8res et des situations sanitaires exceptionnelles<\/i> (2019) tient compte des crises v\u00e9cues ces derni\u00e8res ann\u00e9es\u2009: attentats et \u00e9pid\u00e9mies (Ebola, MERS-CoV, Chikungunya, Zika) en premier lieu. Lors de chaque crise, les professionnels, les organisations, les tutelles apprennent et la doctrine \u00e9volue. Malgr\u00e9 tout, nos r\u00e9sultats montrent qu\u2019en d\u00e9pit des r\u00e8gles, proc\u00e9dures et protocoles, et quelle que soit la qualit\u00e9 du guide mis \u00e0 jour, le flou et les changements brutaux qui caract\u00e9risent cette pand\u00e9mie remettent en question les enseignements des crises pass\u00e9es.\u00a0<\/span><\/p>\n

            3\/Les outils connus ne permettent pas \u00e0 eux seuls de faire face \u00e0 l\u2019incertitude. Quelles propositions formuler pour affronter les crises \u00e0 venir\u2009?<\/i><\/h3>\n

            Les trois moments de la crise d\u00e9crits pr\u00e9c\u00e9demment ont des atouts et des contraintes selon les personnes interrog\u00e9es\u2009: cela va d\u2019un immense sentiment de confiance et de sens au travail (re)trouv\u00e9s \u00e0 un profond sentiment d\u2019abandon et de stress intense. Or, pour qu\u2019une bureaucratie telle qu\u2019un CHU puisse vivre, il faut un environnement stable [Mintzberg, 1989]. Cette inad\u00e9quation majeure r\u00e9v\u00e9l\u00e9e par les r\u00e9sultats de la recherche met en exergue, sur le plan manag\u00e9rial, le besoin d\u2019agilit\u00e9, de subsidiarit\u00e9 \u00e0 la fois au niveau r\u00e9gional et au niveau local.\u00a0<\/span><\/p>\n

            Compte tenu de ces constats, le mod\u00e8le de la bureaucratie flexible de Bigley et Roberts [2001] pourrait inspirer les \u00e9tablissements qui souhaitent devenir de v\u00e9ritables OHF. Ce mod\u00e8le sugg\u00e8re en effet la possibilit\u00e9 de d\u00e9velopper de nouvelles formes organisationnelles capables de s\u2019appuyer sur les avantages du contr\u00f4le et de l\u2019efficacit\u00e9 du mod\u00e8le bureaucratique tel qu\u2019il existe au sein de nos h\u00f4pitaux, tout en \u00e9vitant ou en d\u00e9passant sa propension \u00e0 l\u2019inertie. Dans ce mod\u00e8le, le \u00ab\u2009syst\u00e8me de commandement des interventions\u2009\u00bb (Incident Command System – ICS) est le nom donn\u00e9 \u00e0 une approche sp\u00e9cifique du montage et du management d\u2019organisations qui ont vocation \u00e0 \u00eatre hautement fiables, mais de mani\u00e8re seulement temporaire. L\u2019ICS est particuli\u00e8rement \u00e9tudi\u00e9 au sein des casernes de pompiers, qui parviennent \u00e0 passer d\u2019une organisation bureaucratique et d\u2019un commandement centralis\u00e9 dans un environnement stable, o\u00f9 les situations sont pr\u00e9visibles, \u00e0 une organisation flexible et un processus de d\u00e9cision d\u00e9centralis\u00e9 dans un environnement incertain, o\u00f9 les situations sont totalement impr\u00e9visibles.<\/p>\n

            Selon les auteurs, le premier facteur permettant d\u2019assurer la flexibilit\u00e9 de la bureaucratie est le m\u00e9canisme de structuration pr\u00e9alablement d\u00e9fini pour g\u00e9rer les incidents, ce qui repose sur la pr\u00e9paration et la mise en place d\u2019une structure sp\u00e9cifique permettant\u2009:<\/p>\n

              \n
            • le changement des r\u00f4les des personnes selon l\u2019\u00e9volution positive ou n\u00e9gative de l\u2019incident et de l\u2019intervention sur cet incident\u2009;<\/li>\n
            • la migration de l\u2019autorit\u00e9 vers ceux qui ont l\u2019expertise n\u00e9cessaire pour faire face \u00e0 l\u2019incident et participer avec succ\u00e8s \u00e0 sa r\u00e9gulation\u2009;<\/li>\n
            • la r\u00e9initialisation du syst\u00e8me en cas d\u2019\u00e9chec, et dans tous les cas lorsque l\u2019incident est \u00e9limin\u00e9 afin d\u2019assurer un retour \u00e0 la structure initiale.<\/li>\n<\/ul>\n

              Le deuxi\u00e8me facteur est le soutien organisationnel au bricolage. Le bricolage est ici indispensable pour appr\u00e9hender de mani\u00e8re pertinente la singularit\u00e9 des situations. Cette forme d\u2019improvisation est \u00ab\u2009r\u00e9fl\u00e9chie\u2009\u00bb, elle n\u2019a rien d\u2019anarchique. Au contraire, elle neutralise les pratiques inappropri\u00e9es en imposant une forme de contr\u00f4le gr\u00e2ce \u00e0 des outils, des r\u00e8gles, des routines identifi\u00e9s, connus, disponibles, qu\u2019il est possible d\u2019ajuster en fonction de la situation.<\/p>\n

              Le troisi\u00e8me et dernier facteur se trouve dans les m\u00e9thodes de management ax\u00e9es sur la cognition. Il s\u2019agit ainsi d\u2019assurer une communication large et intense afin de garantir une vision partag\u00e9e de l\u2019incident, mais \u00e9galement des retours d\u2019exp\u00e9rience pertinents afin de garantir l\u2019\u00e9volution et l\u2019imbrication des pratiques nouvelles et anciennes.\u00a0<\/span><\/p>\n

              La combinaison de ces trois facteurs permet une tr\u00e8s haute fiabilit\u00e9 en d\u00e9pit de l\u2019incertitude de l\u2019environnement dans lequel les pompiers doivent parfois \u00e9voluer. M\u00eame si les observations sont r\u00e9alis\u00e9es par les auteurs dans un contexte de turbulences br\u00e8ves et limit\u00e9es sur un territoire, le fonctionnement bureaucratique des casernes de pompiers \u00e9tudi\u00e9es par Bigley et Roberts s\u2019apparente fortement \u00e0 celui des h\u00f4pitaux durant la pand\u00e9mie\u2009; d\u2019o\u00f9 sa pertinence en cette p\u00e9riode de r\u00e9flexion quant \u00e0 la transformation de notre syst\u00e8me de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p>\n

              Conclusion<\/h1>\n

              Le projet de strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 2023-2033\u2009: une voie ouverte vers des bureaucraties flexibles\u2009?\u00a0<\/span><\/i><\/h3>\n

              Cette recherche montre comment donner du sens \u00e0 l\u2019action. Quelle que soit la qualit\u00e9 du Guide de gestion des tensions hospitali\u00e8res et des situations sanitaires exceptionnelles<\/i>, le flou qui entoure cette pand\u00e9mie en 2020 montre qu\u2019on ne peut pas appliquer les recettes issues des exp\u00e9riences v\u00e9cues et \u00eatre certain des r\u00e9sultats. Il semble aujourd\u2019hui important de conserver ce qui fonctionne bien et ce qui fait la force des \u00e9tablissements (valeurs, missions, comp\u00e9tences techniques, recherche scientifique, etc.) tout en provoquant une v\u00e9ritable rupture organisationnelle afin d\u2019\u00eatre mieux pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 appr\u00e9hender l\u2019incertitude.\u00a0<\/span><\/p>\n

              Le projet de strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 2023-2033 semble ouvrir la voie \u00e0 une telle perspective. Ce texte ambitieux sugg\u00e8re en effet d\u2019associer plus largement l\u2019ensemble des professionnels \u00e0 l\u2019organisation du travail. Mieux, il invite \u00e0 \u00ab\u2009reb\u00e2tir [le syst\u00e8me de sant\u00e9] en associant tous les acteurs du monde de la sant\u00e9 [\u2026] dans un esprit de responsabilit\u00e9(6)<\/sup>\u00bb. En 2020, les CHU ont fait la d\u00e9monstration in\u00e9dite de leur capacit\u00e9 \u00e0 d\u00e9cider et \u00e0 organiser l\u2019action collective selon ces crit\u00e8res de collaboration et de responsabilit\u00e9. Ils ont montr\u00e9 leur capacit\u00e9 \u00e0 adopter, dans le flou et dans l\u2019urgence, des pratiques proches de celles des bureaucraties flexibles. Il est certain que la prochaine strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9 n\u2019ignorera pas cette exp\u00e9rience hors du commun.<\/p>\n