{"id":47507,"date":"2023-12-01T12:24:28","date_gmt":"2023-12-01T11:24:28","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47507"},"modified":"2024-01-08T09:30:16","modified_gmt":"2024-01-08T08:30:16","slug":"pedopsychiatrie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/pedopsychiatrie\/","title":{"rendered":"P\u00e9dopsychiatrie"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>En premi\u00e8re partie de son rapport, la Cour des comptes souligne que l\u2019offre de soins en p\u00e9do\u00adpsychiatrie est mal adapt\u00e9e aux besoins de la population prise en charge, alors que les troubles mentaux ne sont pas encore stabilis\u00e9s mais \u00e0 un stade \u00ab\u2009d\u00e9veloppemental\u2009\u00bb et \u00e9volutif dans cette partie de la population de moins de 18 ans.<\/p>\n<p>Rappelant que 13\u2009% des enfants et adolescents pr\u00e9sentent au moins un trouble psychique dans les pays de l\u2019OCDE, la situation fran\u00e7aise, bien que s\u2019inscrivant dans la moyenne de ces pays pour la pr\u00e9valence de ces troubles, est uniquement analys\u00e9e \u00e0 partir d\u2019estimations, de files actives suivies et d\u2019enqu\u00eates \u00e9pid\u00e9miologiques, avec une estimation d\u2019environ 1,6\u00a0million d\u2019enfants et adolescents en souffrance psychique et 750\u2009000 \u00e0 850\u2009000 b\u00e9n\u00e9ficiant de soins en p\u00e9dopsychiatrie annuellement. Manquant ainsi d\u2019un \u00e9tat des lieux exhaustif de la situation \u00e9pid\u00e9miologique des troubles psychiques des enfants et adolescents, que la Cour des comptes recommande avec actualisation tous les dix ans, elle pointe la d\u00e9t\u00e9rioration de la situation pendant la crise de la Covid-19, avec une aggravation des troubles psychiques (sympt\u00f4mes anxieux, troubles d\u00e9pressifs, id\u00e9es suicidaires, d\u00e9tresses psycho\u00adlogiques \u2013 enqu\u00eate EpiCov de la Drees et de l\u2019Inserm).<\/p>\n<p>En mati\u00e8re d\u2019offre d\u2019\u00e9quipements, ambulatoires comme hospitaliers, la France se situe dans la moyenne des pays de l\u2019OCDE mais souffre d\u2019in\u00e9galit\u00e9s territoriales importantes (notamment sur la densit\u00e9 de p\u00e9dopsychiatres ou de centres m\u00e9dico-psychologiques infanto-juv\u00e9niles &#8211; CMP-IJ) entre r\u00e9gions, d\u00e9partements ou zones rurales et urbaines. La France se caract\u00e9rise aussi par l\u2019absence d\u2019une gradation claire des soins et d\u2019une structuration des parcours de soins, ce qui se traduit par une prise en charge sp\u00e9cialis\u00e9e (hors soins primaires et psychologues lib\u00e9raux) pour la moiti\u00e9 des jeunes souffrant de troubles psychiques et, paradoxalement, par une prise en charge en p\u00e9dopsychiatrie pour des jeunes souffrant de troubles l\u00e9gers et qui pourraient \u00eatre pris en charge par d\u2019autres acteurs.<\/p>\n<p>Sont rappel\u00e9es dans ce rapport la diminution des lits en psychiatrie, adulte comme infanto-juv\u00e9nile (-58% entre 1986 et 2013) et la diminution critique du nombre de p\u00e9dopsychiatres (-34% entre 2010 et 2022), ce qui rend plus difficile l\u2019acc\u00e8s aux soins psychiques infanto-juv\u00e9niles.<\/p>\n<p>La Cour constate que les CMP-IJ sont le premier lieu de prise en charge des enfants et adolescents, structures largement publiques et ambulatoires, m\u00eame si le nombre d\u2019enfants qui y est pris en charge diminue depuis plusieurs ann\u00e9es, contrairement aux prises en charge en hospitalisation (\u00e0 temps plein et h\u00f4pital de jour) qui augmentent et arrivent \u00e0 saturation (entra\u00eenant des prises en charge de jeunes en services adultes). La Cour rappelle aussi que les fermetures de lits ont surtout impact\u00e9 le secteur public, le secteur priv\u00e9, qui accueille des patients aux troubles plus l\u00e9gers, a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019ouverture de lits.<\/p>\n<p>Les d\u00e9penses li\u00e9es \u00e0 la prise en charge en p\u00e9dopsychiatrie infanto-juv\u00e9nile en \u00e9tablissement de sant\u00e9 sont estim\u00e9es \u00e0 1,8\u00a0milliard d\u2019euros en 2019 (sur un total de d\u00e9penses de psychiatrie en \u00e9tablissements sanitaires de 10,4 milliards d\u2019euros), concentr\u00e9s \u00e0 90\u2009% en \u00e9tablissements publics et priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif, alors que les d\u00e9penses r\u00e9alis\u00e9es par les \u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico\u00ad-sociaux pour la prise en charge des soins psychiques des enfants et adolescents repr\u00e9sentent 1,06 milliard d\u2019euros (la part du secteur sanitaire priv\u00e9 et des soins de ville \u00e9tant n\u00e9gligeable en comparaison).<\/p>\n<p>En seconde partie de son rapport, la Cour des comptes souligne le manque de lisibilit\u00e9 et la saturation des parcours de soins en p\u00e9dopsychiatrie, rappelant la gen\u00e8se du secteur infanto-juv\u00e9nile (circonscription sanitaire de 200\u2009000\u00a0habitants comprenant un ou plusieurs CMP-IJ, des lits d\u2019hospitalisation et de l\u2019hospitalisation de jour), aux missions (trop) diverses selon la circulaire du 16 mars 1972 (pr\u00e9vention, accueil, orientation, prise en charge, coordination des acteurs de soins, continuit\u00e9 du service public).<\/p>\n<p>Les CMP-IJ sont ainsi des acteurs \u00e0 la fois du premier recours pour les soins de proximit\u00e9 (porte d\u2019entr\u00e9e du parcours de soins, sans crit\u00e8re d\u2019admission et sans avance de frais) et de second niveau pour la prise en charge des troubles plus s\u00e9v\u00e8res. La Cour souligne le fait que ces 1\u2009329\u00a0petites structures (avec une moyenne de 5 ETP), comprenant 1\u2009570\u00a0ETP de psychiatres et p\u00e9dopsychiatres (sur un effectif d\u2019environ 2\u2009000\u00a0p\u00e9dopsychiatres), sont submerg\u00e9es par le nombre de demandes des familles, entra\u00eenant des d\u00e9lais d\u2019accueil relativement longs pour une prise en charge non urgente. Les CMP-IJ assurent ainsi trop peu la coordination des parcours de soins des enfants souffrant de troubles s\u00e9v\u00e8res (15\u2009% des enfants accueillis concentrent 50\u2009% des actes), \u00e9tant fortement mobilis\u00e9s par une mission d\u2019accueil-\u00e9valuation (encore renforc\u00e9e par le renouvellement des patients en p\u00e9dopsychiatrie, de l\u2019ordre de 40 \u00e0 50\u2009% par an), ce qui ne permet pas des suivis rapproch\u00e9s de sortie d\u2019hospitalisation (33\u2009% des jeunes hospitalis\u00e9s en p\u00e9dopsychiatrie en 2021 ont d\u00fb \u00eatre r\u00e9hospitalis\u00e9s dans l\u2019ann\u00e9e).<\/p>\n<p>Le rapport insiste d\u2019autre part sur la multiplicit\u00e9 des intervenants et la diversit\u00e9 des besoins des publics selon l\u2019\u00e2ge des enfants et adolescents, qui compliquent encore l\u2019orientation des patients dans le syst\u00e8me.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Ainsi, malgr\u00e9 des progr\u00e8s enregistr\u00e9s en termes de pr\u00e9vention des troubles psychiques de la petite enfance par le projet national \u00ab\u20091\u2009000 premiers jours\u2009\u00bb, les moyens limit\u00e9s des centres de protection maternelle infantile (PMI) et le manque de coordination entre acteurs (PMI, cr\u00e8ches, \u00e9ducation nationale et rares personnels de sant\u00e9 scolaire) ainsi que l\u2019absence d\u2019un \u00ab\u2009guichet unique\u2009\u00bb rend n\u00e9cessaire la structuration, d\u00e8s la phase p\u00e9rinatale, d\u2019une offre globale de pr\u00e9vention des troubles psychiques, avec une porte d\u2019entr\u00e9e unique, simple et facile d\u2019acc\u00e8s.<\/p>\n<p>Par ailleurs, le manque de formation des personnels de ville (m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, notamment, qui sont les premiers professionnels de sant\u00e9 consult\u00e9s par les enfants et leurs familles) complique le rep\u00e9rage des troubles psychiques et ne permet pas un r\u00f4le l\u00e0 encore de porte d\u2019entr\u00e9e et d\u2019orientation, malgr\u00e9 la meilleure formation des p\u00e9diatres, h\u00e9las trop peu nombreux (3 175 en exercice lib\u00e9ral ou mixte en France en 2021 et diminution de moiti\u00e9 annonc\u00e9e d\u2019ici \u00e0 2050). <i>A contrario<\/i>, les psychologues cliniciens en ville sont plus nombreux (quasiment 25\u2009000 en exercice lib\u00e9ral ou mixte) et pourraient \u00eatre davantage disponibles pour accompagner les prises en charge.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<blockquote><p>La Cour regrette la dispersion des acteurs en charge du sujet et recommande que le d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 minist\u00e9riel \u00e0 la sant\u00e9 mentale soit d\u2019un niveau interminist\u00e9riel et que la p\u00e9dopsychiatrie apparaisse dans son intitul\u00e9.<\/p><\/blockquote>\n<p>En 2021, 84\u2009734 passages aux urgences de mineurs ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s pour troubles psychiques, ce qui pose question puisque ce passage devrait \u00eatre une exception (augmentation de 65\u2009% des passages aux urgences de mineurs entre 2016 et 2021), mais l\u2018impossibilit\u00e9 de consulter dans des d\u00e9lais courts un professionnel de ville ou d\u2019avoir un entretien en CMP-IJ conduit trop souvent \u00e0 une d\u00e9gradation des situations (hospitalisation dans 33\u2009% des passages aux urgences pour les patients mineurs), pour un co\u00fbt de 131\u00a0millions d\u2019euros en 2021.<\/p>\n<p>Concernant l\u2019hospitalisation, des modalit\u00e9s ambulatoires existent comme les h\u00f4pitaux de jour (9\u2009400\u00a0places en 2021 mais remplis \u00e0 50\u2009%) pour lesquels la Cour des comptes recommande une pr\u00e9cision accrue du cahier des charges pour mieux les distinguer des prises en charge m\u00e9dico-\u00adsociales, sans compter une mise \u00e0 plat souhait\u00e9e par un rapport de 2014 des inspections g\u00e9n\u00e9rales du dispositif de scolarisation en milieu hospitalier.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019hospitalisation compl\u00e8te voit sa dur\u00e9e moyenne diminuer afin d\u2019accueillir de nouveaux patients, la Cour remarquant la part trop grande des enfants accueillis \u00e0 l\u2019aide sociale \u00e0 l\u2019enfance (ASE) parmi les enfants hospitalis\u00e9s en p\u00e9dopsychiatrie et les risques pos\u00e9s par l\u2019orientation de patients mineurs en services de psychiatrie adulte, comme c\u2019est trop souvent le cas par manque de places.<\/p>\n<p>En recommandations, la Cour des comptes souhaite voir d\u00e9velopper :<\/p>\n<ul>\n<li>le dispositif de m\u00e9decin traitant de l\u2019enfant ainsi qu\u2019une formation compl\u00e9mentaire continue des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes \u00e0 la psychopathologie infanto-juv\u00e9nile et des p\u00e9diatres au d\u00e9veloppement psychique de l\u2019enfant ;<\/li>\n<li>la cr\u00e9ation d\u2019un acteur en charge de la coordination de la sant\u00e9 des enfants et adolescents (\u00ab\u2009guichet unique\u2009\u00bb), qui pourrait \u00eatre des \u00ab\u2009maisons de l\u2019enfance et de l\u2019adolescence\u2009\u00bb (0-18 ans) sous forme d\u2019exp\u00e9rimentation et en renforcement des dispositifs existants (maisons des adolescents, centres m\u00e9dico-psychologiques p\u00e9dagogiques [CMPP], centres d\u2019action m\u00e9dico-sociale pr\u00e9coce et les services de la PMI)\u2009;<\/li>\n<li>des \u00e9quipes de liaison sous forme d\u2019\u00e9quipes avanc\u00e9es de p\u00e9dopsychiatrie aux urgences ainsi que des \u00e9quipes mobiles \u00ab\u2009de crise\u2009\u00bb, pouvant aller au domicile des adolescents notamment, ou encore des \u00ab\u2009lits portes\u2009\u00bb aux urgences ou des unit\u00e9s de crise (s\u00e9jours de 72 heures)\u2009;<\/li>\n<li>un repositionnement progressif des CMP-IJ en centres sp\u00e9cialis\u00e9s de second niveau pour les cas plus s\u00e9v\u00e8res\u2009;<\/li>\n<li>une requalification des lits adultes accueillant des jeunes actuellement en lits de p\u00e9dopsychiatrie ainsi qu\u2019une orientation plus large vers les \u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico-sociaux.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Enfin, en troisi\u00e8me partie de son rapport, la Cour des comptes appelle de ses v\u0153ux une politique de l\u2019offre de soins en p\u00e9dopsychiatrie plus efficiente.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>M\u00eame si elle reconna\u00eet une lisibilit\u00e9 accrue ces derni\u00e8res ann\u00e9es (feuille de route \u00ab\u2009sant\u00e9 mentale et psychiatrie\u2009\u00bb en 2018, travail issu des Assises de la sant\u00e9 mentale en septembre 2021), la Cour regrette la dispersion des acteurs en charge du sujet (cinq directions et deux d\u00e9l\u00e9gations minist\u00e9rielle et interminist\u00e9rielle) et recommande que le d\u00e9l\u00e9gu\u00e9 minist\u00e9riel \u00e0 la sant\u00e9 mentale soit d\u2019un niveau interminist\u00e9riel (\u00e9ducation nationale, justice, jeunesse, famille, solidarit\u00e9s et autonomie) et que la p\u00e9dopsychiatrie apparaisse dans son intitul\u00e9.<\/p>\n<p>La Cour regrette aussi le manque de vision op\u00e9rationnelle de l\u2019organisation administrative r\u00e9gionale de la p\u00e9dopsychiatrie, la mise en \u0153uvre des projets territoriaux de sant\u00e9 mentale (PTSM) n\u2019\u00e9tant pas objectivable par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) \u00e0 l\u2019heure actuelle, avec des leviers de pilotage des politiques d\u2019acc\u00e8s aux soins en p\u00e9dopsychiatrie trop r\u00e9cents et timides au sein des contrats territoriaux en sant\u00e9 mentale (CTSM).<\/p>\n<p>Les deux r\u00e9formes r\u00e9centes des autorisations et du mode de financement de la psychiatrie ne constituent pas \u00e0 ce jour d\u2019occasions de correction des faiblesses actuelles de la prise en charge et de l\u2019acc\u00e8s aux soins en p\u00e9dopsychiatrie (pas de ratios d\u2019encadrement en unit\u00e9s d\u2019hospitalisation en p\u00e9dopsychiatrie dans les autorisations et la r\u00e9forme du financement ne permettant pas d\u2019adapter les financements \u00e0 l\u2019activit\u00e9 des services de p\u00e9dopsychiatrie).<\/p>\n<p>La Cour conclut cette partie en appelant les professionnels de ville et des structures priv\u00e9es \u00e0 participer davantage \u00e0 la r\u00e9gulation des urgences et \u00e0 la prise en charge des soins non programm\u00e9s, tout en appelant \u00e0 un accroissement, d\u2019une part des financements pour la recherche en p\u00e9dopsychiatrie, d\u2019autre part des \u00e9tudiants et des hospitalo-universitaires en p\u00e9dopsychiatrie, ainsi qu\u2019\u00e0 un partage des r\u00f4les plus assum\u00e9 avec les psychologues lib\u00e9raux et les infirmiers en pratique avanc\u00e9e en sant\u00e9 mentale, afin de renforcer l\u2019attractivit\u00e9 de la p\u00e9do\u00adpsychiatrie et de tenter de rem\u00e9dier \u00e0 ces carences actuelles et d\u00e9fis consid\u00e9rables pour les ann\u00e9es venir.<\/p>\n<figure id=\"attachment_47509\" aria-describedby=\"caption-attachment-47509\" style=\"width: 205px\" class=\"wp-caption alignnone\"><img decoding=\"async\" class=\"wp-image-47509 size-medium\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/Capture-decran-2024-01-04-a-13.49.43-205x300.png\" alt=\"\" width=\"205\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/Capture-decran-2024-01-04-a-13.49.43-205x300.png 205w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/01\/Capture-decran-2024-01-04-a-13.49.43.png 438w\" sizes=\"(max-width: 205px) 100vw, 205px\" \/><figcaption id=\"caption-attachment-47509\" class=\"wp-caption-text\">\u00abLa p\u00e9dopsychiatrie. Un acc\u00e8s et une offre de soins \u00e0 r\u00e9organiser\u2009\u00bb, mars 2023 &#8211; <a href=\"http:\/\/www.ccomptes.fr\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.ccomptes.fr<\/a><\/figcaption><\/figure>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p><span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 7<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span>En premi\u00e8re partie de son rapport, la Cour des comptes souligne que l\u2019offre de soins en p\u00e9do\u00adpsychiatrie est mal adapt\u00e9e aux besoins de la population prise en charge, alors que les troubles mentaux ne sont pas encore stabilis\u00e9s mais \u00e0 un stade \u00ab\u2009d\u00e9veloppemental\u2009\u00bb et \u00e9volutif dans cette partie de la population de moins de 18 ans. 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