{"id":47517,"date":"2023-12-01T15:01:54","date_gmt":"2023-12-01T14:01:54","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47517"},"modified":"2024-01-11T16:52:17","modified_gmt":"2024-01-11T15:52:17","slug":"acces-aux-soins-de-premier-recours","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/acces-aux-soins-de-premier-recours\/","title":{"rendered":"Acc\u00e8s aux soins de premier recours"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

La Cour des comptes constate une situation d\u2019in\u00e9galit\u00e9s g\u00e9ographiques persistantes sur le territoire, et ce malgr\u00e9 la mise en place ces derni\u00e8res ann\u00e9es de nombreuses politiques, dispositifs et initiatives nationales, r\u00e9gionales ou locales. Plus particuli\u00e8rement, si la politique d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019acc\u00e8s aux soins est principalement port\u00e9e par l\u2019\u00c9tat et ses op\u00e9rateurs nationaux ou d\u00e9concentr\u00e9s, la comp\u00e9tence des collectivit\u00e9s territoriales pour agir a \u00e9t\u00e9 progressivement l\u00e9gitim\u00e9e depuis la loi du 23\u00a0f\u00e9vrier 2005 relative au d\u00e9veloppement des territoires ruraux et a donn\u00e9 lieu \u00e0 une multiplicit\u00e9 d\u2019actions. Les initiatives d\u00e9ploy\u00e9es ont ainsi peu \u00e0 peu lev\u00e9 les limites juridiques afin de permettre aux collectivit\u00e9s territoriales d\u2019intervenir plus largement, passant d\u2019une intervention en cas de \u00ab\u2009carence\u2009\u00bb av\u00e9r\u00e9e de l\u2019initiative priv\u00e9e(1)<\/sup> \u00e0 une possibilit\u00e9 d\u2019intervention plus \u00e9tendue, bien qu\u2019optionnelle.<\/p>\n

Dix-huit ans plus tard, la Cour constate une \u00ab\u2009superposition de politiques\u2009\u00bb qui a \u00e9chou\u00e9 \u00e0 garantir un ciblage satisfaisant des actions, combin\u00e9e \u00e0 une inadaptation des actions des collectivit\u00e9s territoriales \u00e0 l\u2019\u00e9volution du r\u00f4le des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et de l\u2019assurance maladie, mais qui illustre une dynamique et une volont\u00e9 d\u2019engagement au niveau local pour am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins de premier recours. Si la Cour salue la diversit\u00e9 des actions mises en \u0153uvre, elle pointe un manque de coordination et de hi\u00e9rarchisation qui a nui \u00e0 un ciblage efficace des mesures et \u00e0 leur lisibilit\u00e9, tout en cr\u00e9ant une instabilit\u00e9 des outils \u00e0 disposition des territoires. Manquant de compl\u00e9mentarit\u00e9 et d\u2019adaptation, les dispositifs locaux, r\u00e9gionaux et nationaux ont globalement \u00e9chou\u00e9 dans une r\u00e9duction efficiente des in\u00e9galit\u00e9s territoriales d\u2019acc\u00e8s aux soins de premiers recours.<\/p>\n

MSP et centres de sant\u00e9\u2009: un potentiel insuffisamment coordonn\u00e9 et pilot\u00e9<\/h1>\n

La Cour appelle donc \u00e0 une meilleure articulation des diff\u00e9rentes formes d\u2019aide et des projets de territoire avec les projets de soins \u00e9tablis par les professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

Elle se penche plus sp\u00e9cifiquement sur le dispositif des maisons de sant\u00e9 pluridisciplinaires (MSP) et r\u00e9v\u00e8le qu\u2019il ne porte ses fruits que lorsqu\u2019il est confort\u00e9 \u00e0 la fois par un projet m\u00e9dical solide et un engagement effectif des professionnels de sant\u00e9. La Cour pointe aussi l\u2019absence de ciblage de ce dispositif, car si les cours r\u00e9gionales des comptes (CRC) ont identifi\u00e9 des r\u00e9ussites ponctuelles (MSP de l\u2019Aubrac ou du Lot-et-Garonne), elles n\u2019ont pas un effet d\u2019entra\u00eenement suffisant \u00e0 plus grande \u00e9chelle(2)<\/sup>.<\/p>\n

La Cour constate en outre que le d\u00e9veloppement de l\u2019exercice coordonn\u00e9 au sein de ces structures rencontre encore de nombreux freins, par exemple des aides orient\u00e9es de mani\u00e8re quasi exclusive sur les seuls m\u00e9decins ou sur le b\u00e2ti et qui laissent de c\u00f4t\u00e9 un soutien plus g\u00e9n\u00e9ral en faveur d\u2019une meilleure coordination des soins via les infirmi\u00e8res \u00ab\u2009Asal\u00e9e\u2009\u00bb, les assistants m\u00e9dicaux ou les infirmi\u00e8res en pratique avanc\u00e9e (IPA).\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, la Cour identifie des contextes d\u2019inefficience av\u00e9r\u00e9e. Les collectivit\u00e9s territoriales apparaissent souvent comme de \u00ab\u2009simples interm\u00e9diaires\u2009\u00bb finan\u00e7ant les projets, mais sans suivi de leur efficacit\u00e9, en lien avec le manque de moyens des collectivit\u00e9s de proximit\u00e9 \u00e0 mener des projets plus complexes d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019acc\u00e8s aux soins de premier recours.<\/p>\n

Les indicateurs d\u2019acc\u00e8s aux soins demeurent ainsi d\u00e9favorables, ce qui conduit \u00e0 douter de l\u2019efficacit\u00e9 des actions mises en \u0153uvre.<\/p>\n

La Cour s\u2019int\u00e9resse \u00e0 un autre dispositif d\u00e9sormais r\u00e9pandu, les centres de sant\u00e9, un mod\u00e8le \u00e9conomique et sanitaire pertinent mais qui pr\u00e9sente un risque en mati\u00e8re de ma\u00eetrise des co\u00fbts. La Cour fait le constat d\u2019un mod\u00e8le viable \u00e0 condition que les crit\u00e8res de bonne gestion soient respect\u00e9s, ce qui est insuffisamment le cas.<\/p>\n

Les centres de sant\u00e9 territoriaux remplissent ainsi souvent leurs missions mais, en d\u00e9pit d\u2019une certaine logique de performance, ils \u00e9chouent parfois \u00e0 \u00eatre efficaces et efficients.<\/p>\n

Enfin, le mod\u00e8le des centres de sant\u00e9 p\u00e2tit de deux autres probl\u00e8mes\u2009: d\u2019une part l\u2019absence de logique dans leur implantation territoriale, d\u2019autre part une taille parfois insuffisante pour que les externalit\u00e9s positives du dispositif apparaissent, notamment en termes de d\u00e9l\u00e9gation d\u2019actes entre professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

Ainsi, les 300 millions d\u2019euros brut d\u00e9pens\u00e9s chaque ann\u00e9e(3)<\/sup>\u00a0<\/span>par les collectivit\u00e9s pourraient \u00eatre utilis\u00e9s de mani\u00e8re plus efficiente, avec une meilleure hi\u00e9rarchisation des initiatives entre les diff\u00e9rents \u00e9chelons et un meilleur ciblage des dispositifs. La Cour salue la fr\u00e9quence et la diversit\u00e9 des interventions men\u00e9es tout en incitant \u00e0 une \u00e9volution de leur cadre juridique afin de r\u00e9duire leur insuffisance.<\/p>\n

Une n\u00e9cessaire coordination et hi\u00e9rarchisation des actions des collectivit\u00e9s territoriales<\/h1>\n

Face au constat d\u2019une mobilisation croissante des collectivit\u00e9s territoriales dans l\u2019am\u00e9lioration de l\u2019acc\u00e8s aux soins de premier recours et d\u2019une insuffisante efficacit\u00e9 des dispositifs, la Cour formule plusieurs recommandations\u2009:<\/p>\n