{"id":47523,"date":"2023-12-01T22:20:18","date_gmt":"2023-12-01T21:20:18","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47523"},"modified":"2024-01-08T09:28:55","modified_gmt":"2024-01-08T08:28:55","slug":"les-sas-au-secours-du-samu-smur","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/les-sas-au-secours-du-samu-smur\/","title":{"rendered":"Les SAS au secours du Samu\/Smur\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 7<\/span> minutes<\/span><\/span>

Bison Fut\u00e9 voit orange pour les SAS\u00a0<\/span><\/h1>\n

Centres de r\u00e9gulation d\u2019appels joignables historiquement en cas d\u2019urgence m\u00e9dicale via le num\u00e9ro\u200915, les Samu sont disponibles 24\u2009h\/24 et peuvent assurer une prise en charge m\u00e9dicale avant un \u00e9ventuel transfert \u00e0 l\u2019h\u00f4pital. Sur leur demande, une \u00e9quipe Smur peut \u00eatre d\u00e9ploy\u00e9e pour assurer un transfert vers l\u2019h\u00f4pital gr\u00e2ce \u00e0 des v\u00e9hicules \u00e9quip\u00e9s. Cr\u00e9\u00e9s par la loi 86-11 du 6 janvier 1986, les Samu doivent coordonner l\u2019activit\u00e9 des Smur(3)<\/sup> qui ont pour mission historique de secourir les accident\u00e9s de la route ainsi que d\u2019assurer les transferts interhospitaliers pour les malades atteints de paralysie respiratoire.<\/p>\n

Ce r\u00f4le historique s\u2019est relativement \u00e9largi puisque, en 2021(4)<\/sup>, sur 14,2\u00a0millions de dossiers de r\u00e9gulation m\u00e9dicale cr\u00e9\u00e9s, pr\u00e8s de 40\u2009% repr\u00e9sentaient des besoins concernant des soins non programm\u00e9s appartenant au domaine du m\u00e9decin traitant. La Cour des comptes constate ainsi que les Samu remplissent aujourd\u2019hui de nombreux r\u00f4les, tout en soulignant qu\u2019ils se sont \u00ab\u2009fortement \u00e9loign\u00e9s de la conception qui avait pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 leur cr\u00e9ation\u2009\u00bb. En effet, dans un contexte d\u2019accroissement des soins non programm\u00e9s relevant normalement de la m\u00e9decine de ville, les Samu apportent une r\u00e9ponse par d\u00e9faut via la m\u00e9decine lib\u00e9rale en orientant et en prodiguant des conseils m\u00e9dicaux \u00e0 des usagers qui n\u2019ont pas eu acc\u00e8s \u00e0 leur m\u00e9decin traitant(5)<\/sup> (s\u2019ils en ont un). Cette d\u00e9multiplication des missions d\u00e9bouche sur une probl\u00e9matique d\u2019inad\u00e9quation entre le r\u00f4le des Samu et les moyens organisationnels du terrain.\u00a0<\/span><\/p>\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 cet enjeu, le Pacte de refondation des urgences a cr\u00e9\u00e9 en 2019 les \u00ab\u2009services d\u2019acc\u00e8s aux soins\u2009\u00bb, les SAS, dont l\u2019importance a \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9e lors du S\u00e9gur de la sant\u00e9 en 2020. Le but de ce dispositif\u2009? Renforcer la r\u00e9gulation et la prise en charge des patients par un m\u00e9decin de ville ou une structure m\u00e9dico-sociale via le num\u00e9ro\u200915, disponible 24h\/24 pour toutes les situations o\u00f9 le m\u00e9decin traitant ne serait pas disponible et o\u00f9 le patient n\u2019aurait pas trouv\u00e9 d\u2019autres solutions(6)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les SAS ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9s par une phase exp\u00e9rimentale en 2020. En avril 2023, 31\u00a0SAS sont actifs(7)<\/sup>. Une g\u00e9n\u00e9ralisation de ce dispositif \u00e0 tous les territoires est pr\u00e9vue pour fin 2023. Au regard de cette g\u00e9n\u00e9ralisation, la Cour des comptes alerte sur quelques points sensibles.\u00a0<\/span><\/p>\n

D\u2019abord celui de la participation effective des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS). Les CPTS doivent fournir au SAS la liste des m\u00e9decins suppos\u00e9s disponibles sur le territoire concern\u00e9 sous 24 ou 48\u2009h. Cependant, les liens des SAS avec les CPTS et l\u2019efficacit\u00e9 en d\u00e9coulant apparaissent tr\u00e8s variables selon les territoires. Pour assurer un bon d\u00e9sengorgement des urgences, une co-gouvernance effective doit \u00eatre construite entre la ville et l\u2019h\u00f4pital, car les SAS reposent sur cette compl\u00e9mentarit\u00e9\u2009: ils sont cens\u00e9s orienter le besoin de sant\u00e9 d\u2019un usager vers la solution la plus adapt\u00e9e. Cette co-gouvernance devra d\u2019autant plus s\u2019exprimer que, dans la grande majorit\u00e9 des cas, ce sera l\u2019\u00e9tablissement hospitalier qui disposera des infrastructures et de services supports pour les SAS.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin, un pilotage national est n\u00e9cessaire au regard des solutions cens\u00e9es \u00eatre apport\u00e9es par ce nouveau dispositif ainsi que de son co\u00fbt pr\u00e9vu(8)<\/sup>. \u00c0 ce titre, la Cour des comptes regrette que cela ne soit pas pour l\u2019instant le chemin pris \u00e0 la suite des exp\u00e9rimentations(9)<\/sup>. Les SAS repr\u00e9sentent donc une solution permettant \u00e0 la fois un d\u00e9sengorgement des urgences et un repositionnement des Samu sur leurs missions initiales. Cependant, au-del\u00e0 d\u2019un repositionnement n\u00e9cessaire, certaines probl\u00e9matiques complexifient leur fonctionnement actuel.\u00a0<\/span><\/p>\n

En interne et en externe, des voies de coordination compliqu\u00e9es\u00a0<\/span><\/h1>\n

Aujourd\u2019hui, la mission historique du Samu repose encore sur une prise en charge hospitali\u00e8re urgente et m\u00e9dicale territorialis\u00e9e. Cette organisation a \u00e9t\u00e9 pens\u00e9e pour que, en tout point d\u2019un territoire, les Samu puissent prendre en charge m\u00e9dicalement tout patient en moins de 30\u00a0minutes. Ce maillage d\u00e9partemental provoque des niveaux d\u2019activit\u00e9 tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes d\u2019un territoire \u00e0 l\u2019autre pour les Samu. Assez s\u00e9v\u00e8rement, la Cour des comptes questionne l\u2019efficience et la rigidit\u00e9 de cette organisation d\u00e9partementale initiale en faisant le constat d\u2019une sous-utilisation des moyens\u2009: en 2021, 14\u2009% des Samu ont r\u00e9alis\u00e9 moins de 50\u2009000 dossiers de r\u00e9gulation m\u00e9dicale, avec de fortes baisses en nuit profonde (22\u2009h-8\u2009h) et 56\u2009% des v\u00e9hicules Smur ont effectu\u00e9 moins de trois sorties par jour. La solution \u00e0 cette sous-utilisation des moyens disponibles passerait par une mutualisation de services l\u00e0 o\u00f9 cela est pertinent, s\u2019\u00e9loignant de facto<\/i> d\u2019une intervention peu ou prou en une demi-heure. Quelques Samu y sont parvenus, m\u00eame si la Cour constate \u2013 mais n\u2019explique pas \u2013 que ces rapprochements sont loin d\u2019\u00eatre mis en \u0153uvre par la grande majorit\u00e9 des Samu.\u00a0<\/span><\/p>\n

Malgr\u00e9 des efforts r\u00e9cents(10)<\/sup>, l\u2019organisation des transports sanitaires est encore insuffisante, notamment au regard de la coordination entre le Samu, les services d\u00e9partementaux d\u2019incendie et de secours (SDIS) ainsi que les ambulanciers priv\u00e9s. Le d\u00e9sengagement de ces derniers ainsi que les rapports compliqu\u00e9s entre les Samu et les SDIS peuvent repr\u00e9senter des freins \u00e0 une prise en charge rapide pour des patients le n\u00e9cessitant. Face \u00e0 l\u2019augmentation des sollicitations des Smur pour des transports qui ne rel\u00e8vent pas de l\u2019urgence(11)<\/sup>, il appara\u00eetrait opportun d\u2019adapter les sorties Smur pour les cas n\u00e9cessitant une pr\u00e9sence effective d\u2019un m\u00e9decin (urgences vitales) et de d\u00e9velopper des alternatives aux transports sanitaires m\u00e9dicalis\u00e9s en favorisant les transports infirmiers ou de nouvelles exp\u00e9rimentations en lien(12)<\/sup>. Les Smur sont aujourd\u2019hui trop souvent sollicit\u00e9s pour effectuer des transports primaires (pas de prise en charge pr\u00e9hospitali\u00e8re) ou secondaires (transport d\u2019un patient hospitalis\u00e9 vers un autre \u00e9tablissement).\u00a0<\/span><\/p>\n

Virages ardus pour la qualit\u00e9 et l\u2019attractivit\u00e9<\/h1>\n

Le plan national Qualit\u00e9-Samu a \u00e9t\u00e9 mis en place en 2018 \u00e0 la suite du d\u00e9c\u00e8s d\u2019une patiente en d\u00e9cembre 2017. La Cour des comptes juge que les r\u00e9sultats de ce plan sont en demi-teinte. En 2019, ce plan a tout de m\u00eame permis de mettre en place une formation dipl\u00f4mante pour les assistants de r\u00e9gulation m\u00e9dicale (ARM) r\u00e9pondant aux appels du 15. Mais au regard des besoins actuels et \u00e0 venir \u2013 notamment dans le cadre de la g\u00e9n\u00e9ralisation des SAS \u2013, le nombre d\u2019ARM appara\u00eet pr\u00e9occupant, avec un taux de remplissage de 73\u2009% des centres \u2013 coupl\u00e9 \u00e0 des abandons multiples. En 2023, un pas a \u00e9t\u00e9 fait quant \u00e0 l\u2019attractivit\u00e9(13)<\/sup> de ce m\u00e9tier en reconnaissant les ARM comme \u00e9tant des professionnels de sant\u00e9(14)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Le deuxi\u00e8me volet de ce plan concernait la qualit\u00e9 du service rendu par les Samu. En 2021, les indicateurs retenus par la profession et la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) sur la qualit\u00e9 de l\u2019activit\u00e9 des Samu sont encore perfectibles, avec des taux qui ont stagn\u00e9 ou qui se sont l\u00e9g\u00e8rement d\u00e9t\u00e9rior\u00e9s sans effet notable du plan(15)<\/sup>. \u00c0 cet \u00e9gard, un unique Samu a d\u2019ailleurs obtenu une certification ISO 9001(16)<\/sup> malgr\u00e9 une volont\u00e9 partag\u00e9e de l\u2019obtenir.\u00a0<\/span><\/p>\n

Ces deux volets vont aussi devoir s\u2019inscrire dans la g\u00e9n\u00e9ralisation des SAS, qui devront r\u00e9pondre aux m\u00eames crit\u00e8res de qualit\u00e9 et d\u2019attractivit\u00e9, en parall\u00e8le d\u2019une augmentation continue des appels.\u00a0<\/span><\/p>\n

Feu rouge pour le syst\u00e8me d\u2019information unifi\u00e9\u00a0<\/span><\/h1>\n

Les diagnostics pos\u00e9s par les m\u00e9decins r\u00e9gulateurs du Samu ne sont ni harmonis\u00e9s ni collig\u00e9s au niveau national. L\u2019activit\u00e9 des Samu ne s\u2019appr\u00e9cie donc pas selon les motifs m\u00e9dicaux de la prise en charge mais avec les suites donn\u00e9es \u00e0 un appel. Les 100 Samu d\u00e9partementaux ne disposent de syst\u00e8mes ni interconnect\u00e9s ni ergonomiques \u2013 que ce soit intra-Samu ou avec les SDIS \u2013 et certains de ces syst\u00e8mes d\u2019information(17)<\/sup> pr\u00e9senteraient d\u2018ailleurs une certaine obsolescence. Le projet national \u00ab\u2009SI Samu\u2009\u00bb lanc\u00e9 en 2014 devait r\u00e9pondre \u00e0 ces inefficiences en harmonisant et en s\u00e9curisant l\u2019ensemble des outils des Samu au niveau national.\u00a0<\/span><\/p>\n

Toutefois, l\u2019allongement des d\u00e9lais de conception et les probl\u00e9matiques de gouvernance, sources d\u2019explosion des co\u00fbts, ont conduit \u00e0 l\u2019abandon du projet. Bien que le projet de logiciel de r\u00e9gulation m\u00e9dicale unique ait \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9, quelques modules ont \u00e9t\u00e9 conserv\u00e9s et leur mise en application devrait concerner 17\u00a0Samu fin 2024. La Cour des comptes souligne que des solutions ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es au niveau d\u00e9partemental par plusieurs Samu pour des logiciels ou des outils partag\u00e9s de r\u00e9gulation m\u00e9dicale(18)<\/sup>.<\/p>\n

Les financements, voie \u00e0 acc\u00e8s r\u00e9glement\u00e9<\/h1>\n

La Cour des comptes estime que les financements dispers\u00e9s et assur\u00e9s par le fonds r\u00e9gional d\u2019intervention (FIR), la Caisse nationale d\u2019assurance maladie (Cnam) ainsi que les missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral (MIG) ne permettent pas de disposer d\u2019une vision du co\u00fbt total consolid\u00e9 du fonctionnement des Samu et SAS, tant au niveau territorial qu\u2019au niveau national. Cette vision transversale semble pourtant n\u00e9cessaire \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 le co\u00fbt total des dispositifs concourant au fonctionnement des Samu et SAS a augment\u00e9 de 46\u2009% en 2022 par rapport \u00e0 2016 et pourrait atteindre 965\u00a0millions d\u2019euros en 2023 (soit +62\u2009% par rapport \u00e0 2016). Avec la mise en place des SAS, une remise \u00e0 niveau du financement de la r\u00e9gulation m\u00e9dicale a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e. Ainsi, les Samu sont financ\u00e9s par les MIG, tandis que les SAS sont financ\u00e9s par le FIR, les Smur par la Cnam. Le besoin de syst\u00e8mes d\u2019information robustes et performants prend tout son sens comme outil de pilotage n\u00e9cessaire. Le co\u00fbt de l\u2019ensemble des dispositifs cro\u00eet et n\u00e9cessite un suivi adapt\u00e9 pour en \u00e9valuer les co\u00fbts et b\u00e9n\u00e9fices. Une approche m\u00e9dico-\u00e9conomique permettrait de ne plus fonder une tarification seulement sur l\u2019activit\u00e9 mais prenant en compte d\u2019autres crit\u00e8res, \u00e0 savoir le parcours patient et la qualit\u00e9 de la prise en charge dans une approche d\u2019efficience globale.\u00a0<\/span><\/p>\n

Conclusion<\/h1>\n

La sollicitation accrue des Samu pour des soins sans enjeux vitaux et r\u00e9sultant d\u2019un d\u00e9faut de l\u2019organisation des soins de ville a transform\u00e9 le r\u00f4le initial des Samu. Cette transformation pose aujourd\u2019hui des probl\u00e8mes d\u2019in\u00e9quation entre les moyens disponibles et les besoins des usagers. Le d\u00e9faut d\u2019attractivit\u00e9 de la profession d\u2019assistant de r\u00e9gulation m\u00e9dicale, coupl\u00e9 \u00e0 des am\u00e9liorations possibles sur la qualit\u00e9 du service rendu, fragilise la bonne r\u00e9alisation des missions du Samu. Le manque d\u2019un syst\u00e8me d\u2019information unifi\u00e9 au niveau national n\u2019autorise pas l\u2019appr\u00e9ciation dans sa globalit\u00e9 de leur activit\u00e9 et ne permet donc pas d\u2019ajuster au mieux les financements, tant sur le versant qualitatif que sur le versant quantitatif de l\u2019activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e. Ces diff\u00e9rentes probl\u00e9matiques se retrouvent dans les SAS, qui doivent d\u2019abord devenir des outils r\u00e9gulateurs au service des patients. N\u00e9anmoins, la Cour des comptes alerte sur diverses difficult\u00e9s pouvant amenuiser l\u2019effet salvateur esp\u00e9r\u00e9 des SAS.\u00a0<\/span><\/p>\n

Il semblerait que les enjeux propres aux Samu, et par ricochets aux SAS, d\u00e9passent le cadre seul de ces entit\u00e9s et soient le reflet des enjeux actuels de notre syst\u00e8me de sant\u00e9. Cela pourrait nous faire penser aux paroles de Vladimir \u00e0 Estragon, dans En attendant Godot<\/i> de Samuel Beckett\u2009: \u00ab\u2009Voil\u00e0 l\u2019homme tout entier, s\u2019en prenant \u00e0 sa chaussure alors que c\u2019est son pied le coupable\u2009.\u2009\u00bb<\/p>\n