{"id":47606,"date":"2024-01-01T12:23:31","date_gmt":"2024-01-01T11:23:31","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47606"},"modified":"2024-02-05T12:02:25","modified_gmt":"2024-02-05T11:02:25","slug":"loi-valletoux-et-permanence-des-soins-en-etablissement-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/loi-valletoux-et-permanence-des-soins-en-etablissement-de-sante\/","title":{"rendered":"Loi Valletoux et permanence des soins en \u00e9tablissement de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Des principes nouveaux\u2009?\u00a0<\/span><\/h1>\n

L\u2019article L.6111-1-3 du Code de la sant\u00e9 publique (CSP) disposait d\u00e9j\u00e0 que les \u00e9tablissements de sant\u00e9 peuvent \u00eatre appel\u00e9s par le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (DG ARS) \u00e0 assurer en tout ou partie la permanence des soins.<\/p>\n

L\u2019article 17 de la loi Valletoux remplace cette disposition par une nouvelle, sensiblement plus offensive de prime abord\u2009: \u00ab\u2009Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont responsables collectivement de la permanence des soins en \u00e9tablissement dans le cadre de la mise en \u0153uvre du sch\u00e9ma r\u00e9gional de sant\u00e9 et de l\u2019organisation territoriale de la permanence des soins. Le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 assure la coh\u00e9rence de l\u2019organisation de la permanence des soins [\u2026] au regard des imp\u00e9ratifs de continuit\u00e9, de qualit\u00e9 et de s\u00e9curit\u00e9 des soins.\u2009\u00bb<\/p>\n

Premier enseignement \u00e0 la lecture de ces dispositions nouvelles\u2009: la PDSES n\u2019est pas optionnelle, comme aurait pu le laisser penser l\u2019ancien texte (cela dit, qui, en pratique, aurait pu le consid\u00e9rer comme tel\u2009?).\u00a0<\/span><\/p>\n

Second enseignement, et sans doute le plus int\u00e9ressant, la PDSES est d\u00e9sormais pos\u00e9e par la loi comme une responsabilit\u00e9 collective des \u00e9tablissements de sant\u00e9, et ce quels que soient leur statut (public ou priv\u00e9) et leur positionnement en termes d\u2019offre de soins sur le territoire (\u00e9tablissement de proximit\u00e9, de r\u00e9f\u00e9rence, de recours, disposant d\u2019un plateau technique et d\u2019activit\u00e9s restreint ou \u00e9largi).<\/p>\n

Symboliquement (et politiquement), l\u2019id\u00e9e est forte. La notion de permanence de l\u2019accueil et de la prise en charge \u00e9tait jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent consid\u00e9r\u00e9e comme le propre des seuls \u00e9tablissements de sant\u00e9 assurant le service public hospitawlier, \u00e0 savoir les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9, les h\u00f4pitaux des arm\u00e9es, les \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s d\u2019int\u00e9r\u00eat collectif (Espic) et, \u00e0 la marge, d\u2019autres \u00e9tablissements de sant\u00e9 habilit\u00e9s (art.L.6112-3 CSP)(2)<\/sup>. Il s\u2019agit l\u00e0 de l\u2019un des piliers du service public hospitalier, pos\u00e9 explicitement par le CSP. Est-ce \u00e0 dire que les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif ne sont pas concern\u00e9s\u2009?<\/p>\n

Une proc\u00e9dure in\u00e9dite ?<\/h1>\n

On pourrait voir un int\u00e9r\u00eat \u00e0 la proc\u00e9dure l\u00e9gale qu\u2019introduit l\u2019article L.6111-3 CSP pour rem\u00e9dier aux \u00ab\u2009trous dans la raquette\u2009\u00bb de la PDSES.<\/p>\n

Cette proc\u00e9dure se d\u00e9compose en deux temps\u2009:<\/p>\n

    \n
  • si le DGARS constate des carences dans la couverture des besoins du territoire s\u2019agissant de la permanence des soins, il r\u00e9unit les diff\u00e9rents \u00e9tablissements de sant\u00e9 et les repr\u00e9sentants des professionnels de sant\u00e9 exer\u00e7ant en leur sein, les invite \u00e0 r\u00e9pondre aux n\u00e9cessit\u00e9s d\u2019organisation collective de la permanence des soins et recueille leurs observations. Ce premier degr\u00e9 d\u2019intervention est plut\u00f4t incitatif et bas\u00e9 sur une recherche de consensus territorial entre les acteurs\u2009;<\/li>\n
  • en cas de carences persistantes, le DGARS peut d\u00e9signer les \u00e9tablissements de sant\u00e9 charg\u00e9s d\u2019assurer la permanence des soins ou d\u2019y contribuer. Les professionnels de sant\u00e9 exer\u00e7ant au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9 d\u00e9sign\u00e9s participent \u00e0 la mise en \u0153uvre de cette mission. Cette pr\u00e9cision est pertinente car elle pourrait viser notamment les professionnels m\u00e9dicaux lib\u00e9raux exer\u00e7ant en \u00e9tablissement de sant\u00e9 priv\u00e9 et li\u00e9s par un contrat d\u2019exercice ne pr\u00e9voyant pas toujours d\u2019engagement du praticien sur la permanence des soins \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la clinique dans laquelle il intervient. La loi pose ici que les professionnels sont engag\u00e9s au m\u00eame titre que les \u00e9tablissements dans lesquels ils exercent lorsque ceux-ci sont d\u00e9sign\u00e9s par l\u2019ARS.<\/li>\n<\/ul>\n

    Notons d\u2019ailleurs que le texte admet en creux que les professionnels de sant\u00e9 \u00ab\u2009li\u00e9s\u2009\u00bb \u00e0 un \u00e9tablissement pour leur exercice puissent \u00eatre engag\u00e9s \u00e0 aller assurer la PDS dans un autre \u00e9tablissement de sant\u00e9\u2009: \u00ab\u2009Lorsque les professionnels de sant\u00e9 exer\u00e7ant au sein d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9 d\u00e9cident de contribuer \u00e0 la mission de permanence des soins assur\u00e9e par un autre \u00e9tablissement que celui au sein duquel ils exercent, leur activit\u00e9 \u00e0 ce titre est couverte par le r\u00e9gime de la responsabilit\u00e9 qui s\u2019applique aux m\u00e9decins et aux agents de l\u2019\u00e9tablissement d\u2019accueil.\u2009\u00bb\u00a0<\/span><\/p>\n

    Une fa\u00e7on finalement de dire deux choses :<\/p>\n

      \n
    • la PDS est \u00e0 la fois une affaire d\u2019organisations et d\u2019institutions d\u2019une part, de professionnels de sant\u00e9 \u00ab\u2009individualit\u00e9s\u2009\u00bb d\u2019autre part\u2009;<\/li>\n
    • la PDSES ne doit pas se jouer en tuyaux d\u2019orgue\u2009: si la ressource m\u00e9dicale de l\u2019\u00e9tablissement A permet de r\u00e9pondre aux besoins de PDS de l\u2019\u00e9tablissement B, cette ressource doit \u00eatre agile et mobilisable.<\/li>\n<\/ul>\n

      Mais l\u2019enthousiasme reste mod\u00e9r\u00e9 face \u00e0 ce nouveau texte, sur lequel certaines agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 fondent de grands espoirs. Remarquons que ni la responsabilit\u00e9 collective pos\u00e9e par la loi, ni la pr\u00e9rogative reconnue au DGARS pour rem\u00e9dier aux carences territoriales de la PDSES ne sont assorties d\u2019une sanction, juridique, administrative, ou p\u00e9cuniaire\u2026 Et ce n\u2019est sans doute pas le d\u00e9cret attendu devant pr\u00e9ciser les modalit\u00e9s d\u2019application de ce texte qui devrait r\u00e9gler cette question.\u00a0<\/span><\/p>\n

      Finalement, ce texte n\u2019est-il pas plus politique, voire symbolique, que vraiment coercitif\u2009? Il est en tout cas d\u2019application imm\u00e9diate \u00ab\u2009nonobstant toute clause contractuelle contraire\u2009\u00bb, seconde pichenette adress\u00e9e aux professionnels lib\u00e9raux sous contrat d\u2019exercice avec des cliniques priv\u00e9es\u2009?\u00a0<\/span><\/p>\n

      La permanence des soins s\u2019impose \u00e0 tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9, publics, priv\u00e9s, \u00e0 but lucratif ou non lucratif.<\/p><\/blockquote>\n

      Il existait d\u00e9j\u00e0 des textes\u2026<\/h1>\n

      La r\u00e9forme des autorisations d\u2019activit\u00e9s de soins et d\u2019\u00e9quipements mat\u00e9riels lourds (EML) qui sera mise en \u0153uvre en 2024 et 2025 sera certainement l\u2019occasion, sous l\u2019empire de nouveaux sch\u00e9mas r\u00e9gionaux de sant\u00e9 (SRS), de reposer globalement la question de la PDSES, activit\u00e9 par activit\u00e9, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des territoires et des zones de r\u00e9partition des activit\u00e9s de soins (art.L.1434-9 CSP).<\/p>\n

      On peut regretter parfois l\u2019\u00e9nergie d\u00e9ploy\u00e9e \u00e0 produire de nouveaux textes, l\u00e0 o\u00f9 des outils juridiques existaient d\u00e9j\u00e0.<\/p>\n

      D\u2019abord, l\u2019article R.6111-41 CSP pr\u00e9voyait d\u00e9j\u00e0, avant la loi Valletoux, que le DGARS arr\u00eate, dans le cadre du sch\u00e9ma r\u00e9gional de sant\u00e9, un volet d\u00e9di\u00e9 \u00e0 l\u2019organisation de la permanence des soins qui \u00e9value les besoins de la population et fixe des objectifs en nombre d\u2019implantations par sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale et par modalit\u00e9 d\u2019organisation. La PDSES est donc inh\u00e9rente de longue date \u00e0 l\u2019activit\u00e9 d\u2019un \u00e9tablissement de sant\u00e9. En creusant un peu, on per\u00e7oit d\u00e9j\u00e0 que la disposition r\u00e9glementaire donnait un caract\u00e8re contraignant \u00e0 un principe pourtant timidement pos\u00e9 par la loi, dans la mesure o\u00f9 le volet PDSES du sch\u00e9ma r\u00e9gional de sant\u00e9 \u00ab\u2009est opposable\u2009\u00bb selon l\u2019article R.6111-41 CSP.<\/p>\n

      Opposable oui, mais \u00e0 qui\u2009? C\u2019est le plus int\u00e9ressant\u2009: le texte pose l\u2019opposabilit\u00e9 du volet PDSES du sch\u00e9ma r\u00e9gional de sant\u00e9 aux \u00ab\u2009\u00e9tablissements de sant\u00e9 et aux autres titulaires d\u2019autorisations d\u2019activit\u00e9s de soins et d\u2019\u00e9quipements mat\u00e9riels lourds\u2009\u00bb, sans distinction de statut juridique. Autrement dit, la PDSES s\u2019impose \u00e0 tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9, publics, priv\u00e9s, \u00e0 but lucratif ou non lucratif.<\/p>\n

      Et ce n\u2019est pas tout. Il existe une disposition du droit des autorisations qui permet d\u2019enfoncer encore un peu plus le clou de la PDSES via la proc\u00e9dure d\u2019octroi de l\u2019autorisation d\u2019activit\u00e9 de soins ou d\u2019\u00e9quipement mat\u00e9riel lourd. L\u2019article L.6122-7 CSP disposait d\u00e9j\u00e0 que l\u2019autorisation peut \u00eatre assortie de conditions particuli\u00e8res impos\u00e9es dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de la sant\u00e9 publique et notamment \u00eatre subordonn\u00e9e \u00e0 l\u2019engagement de mettre en \u0153uvre des mesures de coop\u00e9ration favorisant l\u2019utilisation commune de moyens et la permanence des soins. Finalement, une autorisation d\u2019activit\u00e9 accord\u00e9e sous forme de \u00ab\u2009deal\u2009\u00bb et assortie d\u2019une condition pouvant porter sur la mise en \u0153uvre d\u2019une coop\u00e9ration sur la PDS. Voil\u00e0 un levier d\u2019action int\u00e9ressant \u00e0 la disposition des ARS. Sur le terrain, cet outil reste malheureusement utilis\u00e9 de fa\u00e7on bien parcimonieuse par les agences\u2026<\/p>\n

      La loi Valletoux lui donne certes une nouvelle visibilit\u00e9, en le compl\u00e9tant de la fa\u00e7on suivante\u2009: \u00ab L\u2019autorisation peut \u00eatre assortie de conditions particuli\u00e8res impos\u00e9es dans l\u2019int\u00e9r\u00eat de la sant\u00e9 publique et de l\u2019organisation de la permanence des soins [\u2026]. Elle peut \u00e9galement \u00eatre subordonn\u00e9e \u00e0 la mise en \u0153uvre de mesures de coop\u00e9ration favorisant l\u2019utilisation commune de moyens et l\u2019effectivit\u00e9 de la permanence des soins.\u2009\u00bb<\/p>\n

      Le terme \u00ab\u2009effectivit\u00e9\u2009\u00bb introduit par la loi de d\u00e9cembre laisse songeur\u2009: la permanence des soins peut-elle \u00eatre autrement qu\u2019effective\u2009? Quelle est la plus-value juridique d\u2019un tel terme\u2009? Qu\u2019est-ce qu\u2019une permanence des soins non effective\u2009? L\u2019outil existe, avoir reformul\u00e9 son cadre juridique lui donnera-t-il plus d\u2019efficacit\u00e9\u2009? Pas s\u00fbr, tant l\u2019utilisation de pr\u00e9rogatives coercitives par l\u2019ARS, en particulier \u00e0 l\u2019\u00e9gard des \u00e9tablissements de sant\u00e9 priv\u00e9s, rel\u00e8ve aussi d\u2019une volont\u00e9 politique forte.<\/p>\n

      Des dispositions finalement peu r\u00e9volutionnaires\u2009? Disons que l\u00e0 o\u00f9 le minist\u00e8re n\u2019a pas rencontr\u00e9 le succ\u00e8s escompt\u00e9 par la voie r\u00e9glementaire, le l\u00e9gislateur esp\u00e8re \u00eatre plus convaincant\u2026<\/p>\n