{"id":47923,"date":"2024-03-01T13:31:58","date_gmt":"2024-03-01T12:31:58","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=47923"},"modified":"2024-04-04T10:20:32","modified_gmt":"2024-04-04T08:20:32","slug":"lhopital-gere-par-en-bas-une-utopie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-gere-par-en-bas-une-utopie\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital g\u00e9r\u00e9 par en bas, une utopie\u2009?"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 8<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Notre conviction commune repose sur un constat\u2009: les mesures prises par les pouvoirs publics depuis des d\u00e9cennies ont abouti \u00e0 une baisse de la qualit\u00e9 des soins par la fermeture de lits et d\u2019\u00e9tablissements, le tassement des revenus et des effectifs soignants, la d\u00e9t\u00e9rioration des conditions de travail \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, la fuite des m\u00e9decins et des infirmiers les plus qualifi\u00e9s, dans le priv\u00e9 ou ailleurs. Si l\u2019on n\u2019y prend garde, on pourrait voir se creuser le foss\u00e9 entre une m\u00e9decine pour les riches et une autre pour les pauvres. Ce n\u2019est pas tout \u00e0 fait inactuel.<\/p>\n<p>Le 14\u202fnovembre 2023, devant un parterre de directeurs hospitaliers, le ministre de la Sant\u00e9 a encore d\u00e9fendu la fermeture de lits. Et d\u2019ajouter, aimablement\u2009: \u00ab\u2009La prime S\u00e9gur n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 budg\u00e9t\u00e9e, il va falloir vous la manger\u2009!\u2009\u00bb (entretien avec un directeur pr\u00e9sent). \u00c0 la charge des directeurs, donc, la prime. Un cynisme possible seulement \u00e0 huis clos. Si le ministre devait d\u00e9fendre publiquement la fermeture des lits, il aurait plus de mal. Alors, comment faire sans baguette magique\u2009? Il faut ouvrir une r\u00e9flexion sur les pistes de d\u00e9mocratisation de l\u2019h\u00f4pital, immense chantier d\u2019avenir.<\/p>\n<h1>La hi\u00e9rarchie \u00e0 l\u2019h\u00f4pital<\/h1>\n<h2>Une organisation du travail hi\u00e9rarchique<\/h2>\n<p>L\u2019h\u00f4pital est tr\u00e8s hi\u00e9rarchique. Avec une hi\u00e9rarchie officielle et une hi\u00e9rarchie officieuse.<\/p>\n<p>Officiellement, c\u2019est une bureaucratie professionnelle, telle que d\u00e9finie par Mintzberg, d\u00e8s 1980. Comme \u00e0 l\u2019universit\u00e9, il y a une double ligne administrative et professionnelle \u2013 en l\u2019occurrence m\u00e9dicale et param\u00e9dicale, pour l\u2019essentiel. Avec le poids de la gestion en g\u00e9n\u00e9ral et celui de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) en particulier, on a assist\u00e9 \u00e0 un recentrage administratif, m\u00eame si, plus r\u00e9cemment, on parle de remettre en question la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A). En synth\u00e8se, il existe comme strates hi\u00e9rarchiques l\u2019ARS, la direction de l\u2019h\u00f4pital, les chefferies de p\u00f4le, le chef de service et l\u2019encadrement de proximit\u00e9.<\/p>\n<p>On peut ajouter \u00e0 cette double ligne hi\u00e9rarchique officielle, une hi\u00e9rarchie officieuse, qui est triple. Soit au total cinq\u00a0lignes hi\u00e9rarchiques.<\/p>\n<p>La premi\u00e8re ligne officieuse, c\u2019est la hi\u00e9rarchie entre hommes et femmes. Certes, il y a de plus en plus de femmes m\u00e9decins et responsables, l\u2019h\u00f4pital est m\u00eame sans doute un laboratoire exemplaire de ce point de vue. Mais les hommes continuent \u00e0 occuper les positions de pouvoir, qu\u2019il s\u2019agisse des cadres de sant\u00e9 (en proportion du nombre d\u2019infirmiers), des directeurs ou des pr\u00e9sidents des commissions m\u00e9dicales d\u2019\u00e9tablissement (CME).<\/p>\n<p>La deuxi\u00e8me ligne officieuse, c\u2019est celle de la hi\u00e9rarchie sociale en g\u00e9n\u00e9ral, qui s\u2019exprime \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u00a0par la domination symbolique du dipl\u00f4me. Question\u2009: pourquoi les infirmi\u00e8res veulent-elles que le m\u00e9decin dise bonjour dans les services\u2009? Pour aplanir la diff\u00e9rence, non de grade mais de capital culturel. En disant bonjour, il restaure un rapport horizontal, alors que la diff\u00e9rence de dipl\u00f4me rappelle la hi\u00e9rarchie sociale des origines familiales.<\/p>\n<p>La troisi\u00e8me ligne, c\u2019est \u00ab\u2009la hi\u00e9rarchie sans nom\u2009\u00bb. En France, on a le droit d\u2019en parler, mais pas de la nommer, et encore moins de faire des statistiques dessus. Pourtant, chacun peut faire une exp\u00e9rience <i>de visu<\/i>, ais\u00e9ment reproductible. Il suffit de se lever t\u00f4t pour \u00eatre \u00e0 6\u2009h\u200900 devant un CHU parisien\u2009: on voit alors les visages \u00ab\u2009s\u2019\u00e9clairer\u2009\u00bb au fur et \u00e0 mesure que le soleil se l\u00e8ve\u2026 Autrement dit, plus il fait nuit, plus les gens sont noirs. Cela marche aussi dans le m\u00e9tro\u2009: plus on y va t\u00f4t, plus les visages \u00ab\u2009s\u2019obscurcissent\u2009\u00bb, ce qui montre que ce n\u2019est pas une question de soleil. Hi\u00e9rarchie sociale et hi\u00e9rarchie de couleur sont parall\u00e8les, elles interagissent m\u00eame, l\u2019une renforce l\u2019autre.<\/p>\n<p>Alors pourquoi l\u2019h\u00f4pital est-il si hi\u00e9rarchique\u2009? Pas uniquement en raison de sa complexit\u00e9. Bien s\u00fbr, sur le plan de la division technique du travail, il r\u00e9unit des missions tr\u00e8s diff\u00e9rentes \u2013 techniques, scientifiques et administratives. Mais il y a aussi la division sociale du travail. L\u2019h\u00f4pital est un concentr\u00e9 des diff\u00e9rentes formes de hi\u00e9rarchie sociale. Le m\u00e9tro aussi, mais tout le monde n\u2019occupe pas les m\u00eames tranches horaires et on n\u2019y reste pas. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, on finit par se croiser, m\u00eame si on attend un peu parfois que le m\u00e9decin arrive\u2009! Soci\u00e9t\u00e9 en miniature, l\u2019h\u00f4pital pourrait constituer un laboratoire d\u00e9mocratique, sur un enjeu central qui concerne tout le monde, la sant\u00e9.<\/p>\n<h2>Un travail \u00e9galitaire<\/h2>\n<p>Nous avons parl\u00e9 dans nos travaux de la capacit\u00e9 du collectif de travail \u00e0 prendre en charge les probl\u00e8mes \u2013 sans l\u2019id\u00e9aliser, du fait du poids de la charge de travail, ou du <i>turn-over<\/i>.<\/p>\n<p>Il se cr\u00e9e n\u00e9anmoins parfois des dynamiques de mobilisation exemplaires, dites aussi \u00ab\u2009consensuelles\u2009\u00bb car elles ne visent pas \u00e0 contester les autorit\u00e9s. Elles reposent sur une activation de r\u00e9seaux personnels, de liens personnels, d\u2019interactions quotidiennes, plus horizontales que l\u2019organisation du travail. Pour collaborer, il faut consid\u00e9rer les autres comme des \u00e9gaux. Quand il y a besoin de tout le monde, le fonctionnement est plus \u00e9galitaire, subvertissant le rapport social orthogonal.<\/p>\n<p>\u00c0 quelles occasions\u2009? Il y a des lieux privil\u00e9gi\u00e9s, des services de soins o\u00f9 cette dynamique collective est quotidienne, comme au bloc op\u00e9ratoire, en r\u00e9animation, aux urgences, \u00e0 la maternit\u00e9. Il y a aussi des moments privil\u00e9gi\u00e9s, comme lors d\u2019un grand chantier, ou encore lors d\u2019\u00e9pid\u00e9mies, comme celle du sida ou plus r\u00e9cemment du Covid-19.<\/p>\n<p style=\"font-weight: 400;\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2024_136_01\">zoom 1<\/button><div id=\"enc_2024_136_01\" class=\"encadre collapse\"><h2>La pand\u00e9mie de Covid 19<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<p>En 2020, le gouvernement s\u2019aper\u00e7oit tr\u00e8s vite qu\u2019apr\u00e8s 20 ans de restrictions budg\u00e9taires ayant pour cons\u00e9quence la fermeture de 100\u2009000 lits, l\u2019h\u00f4pital ne pourra faire face \u00e0 l\u2019afflux des malades contamin\u00e9s par le Covid-19. Le confinement de toute la population est impos\u00e9. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, les cadres et l\u2019administration sont confront\u00e9s \u00e0 une d\u00e9sorganisation importante car des services entiers sont consacr\u00e9s d\u2019un seul coup \u00e0 l\u2019accueil des urgences Covid.<\/p>\n<p>Des lits de r\u00e9animation doivent alors \u00eatre cr\u00e9\u00e9s \u00e0 toute vitesse \u2013 d\u2019une journ\u00e9e sur l\u2019autre \u2013 avec le personnel des blocs, car il n\u2019y a presque plus d\u2019interventions chirurgicales programm\u00e9es. Les circuits de d\u00e9cision ne peuvent plus venir d\u2019en haut. Et m\u00eame si lors des prises de poste les cadres arrivent avec des consignes, ces derni\u00e8res ne sont pas toujours adapt\u00e9es \u00e0 une situation tr\u00e8s instable et ce sont les \u00e9quipes \u2013 ASH, aides-soignantes, infirmi\u00e8res et m\u00e9decins \u2013 qui g\u00e8rent la situation.<\/p>\n<p>Ce sont ces \u00e9quipes par exemple qui mettent en place les protections n\u00e9cessaires pour chaque agent et pour chaque patient. Suite au fameux \u00ab\u2009quoi qu\u2019il en co\u00fbte\u2009\u00bb du pr\u00e9sident de la R\u00e9publique, la fin des restrictions budg\u00e9taires a donn\u00e9 une r\u00e9elle possibilit\u00e9 de faire son travail correctement. Du personnel avait \u00e9t\u00e9 rappel\u00e9 et l\u2019on pouvait enfin travailler en nombre suffisant avec le mat\u00e9riel adapt\u00e9.<\/p>\n<p>La population s\u2019est impliqu\u00e9e aussi, \u00e0 diff\u00e9rents niveaux\u2009: livraisons de nourriture pour le personnel et de masques, dons financiers consid\u00e9rables\u2009; le CHU de Besan\u00e7on a ainsi r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 pr\u00e8s de 500\u2009000\u00a0\u20ac durant cette p\u00e9riode.<\/p>\n<p>Le poids de la pression hi\u00e9rarchique s\u2019\u00e9tant all\u00e9g\u00e9, une ambiance bien plus d\u00e9contract\u00e9e a exist\u00e9 dans un climat pourtant charg\u00e9 de peurs, d\u2019\u00e9motions, de contraintes vestimentaires et de responsabilit\u00e9s importantes.<\/p>\n<p>Malheureusement, cette autonomie n\u2019a pas dur\u00e9 et, tr\u00e8s rapidement, des mauvaises conditions de travail sont r\u00e9apparues apr\u00e8s les confinements de l\u2019ann\u00e9e 2020, entra\u00eenant la fuite des personnels. \u00c0 rebours d\u2019un \u00ab\u2009monde d\u2019apr\u00e8s\u2009\u00bb guid\u00e9 par le bien-\u00eatre des populations, le projet officiel de sant\u00e9 publique n\u2019a jamais \u00e9t\u00e9 aussi faible. \u00c0 tel point qu\u2019il devient l\u00e9gitime de s\u2019interroger non seulement sur son avenir, mais aussi sur le respect de ses fondamentaux,<br \/>\nde son cadre conceptuel, r\u00e9glementaire et \u00e9thique.<\/p>\n<\/div><\/p>\n<p>Ces mobilisations naissent parfois de collaborations interprofessionnelles, comme dans l\u2019exemple des \u00e9quipes mobiles, ou des centres de sant\u00e9.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2024_136_02\">zoom 2<\/button><div id=\"enc_2024_136_02\" class=\"encadre collapse\"><p>Projet agr\u00e9\u00e9 par la caisse primaire d\u2019assurance maladie (CPAM) et l\u2019ARS pour lutter contre les d\u00e9serts m\u00e9dicaux, ce centre ouvre en 2020, avec un seul m\u00e9decin et une coordinatrice. Deux associations sont \u00e0 l\u2019origine de la dynamique\u2009: l\u2019Atelier citoyen 24 et l\u2019Association de d\u00e9fense de l\u2019h\u00f4pital et de sa maternit\u00e9.<br \/>\nUn comit\u00e9 de pilotage d\u2019une douzaine de personnes a servi d\u2019huile de coude de fa\u00e7on exemplaire. Les initiateurs\/trices du projet avaient \u00e9galement envie de proposer un autre type d\u2019organisation de la m\u00e9decine de premier recours\u2009: m\u00e9decins salari\u00e9s, travail en \u00e9quipe, travail de pr\u00e9vention et travail de coordination avec les diff\u00e9rents partenaires m\u00e9dico-sociaux du secteur. En effet, les regroupements d\u2019activit\u00e9s m\u00e9dicales lib\u00e9rales au sein de maisons de sant\u00e9 communales ne r\u00e9pondaient pas aux difficult\u00e9s d\u2019acc\u00e8s aux soins. Ils occasionnent des d\u00e9penses publiques \u00e9normes sans aucune garantie en retour. Ailleurs, certaines communes privil\u00e9gient le financement de maisons m\u00e9dicales \u00e0 but lucratif, demeurant souvent vides.<\/p>\n<p>Un centre de sant\u00e9 est un lieu de sant\u00e9 de proximit\u00e9, de soins primaires \u2014\u00a0m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, soins infirmiers et\/ou chirurgie dentaire\u00a0\u2014, parfois de soins secondaires de sant\u00e9 publique \u2014\u00a0pr\u00e9vention et promotion de la sant\u00e9\u00a0\u2014 o\u00f9 sont pris en charge tous ceux qui le souhaitent. Les cartes sont redistribu\u00e9es. Une \u00e9quipe m\u00e9dicale et administrative fait fonctionner le centre sur la base d\u2019un travail en commun. L\u2019ensemble des personnels est salari\u00e9, m\u00e9decins compris. La population a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9e pour se r\u00e9approprier les questions de sant\u00e9 et des antennes ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9es pour faciliter l\u2019acc\u00e8s aux soins faute de transports publics. D\u00e9charg\u00e9s des t\u00e2ches administratives, les m\u00e9decins peuvent se consacrer enti\u00e8rement \u00e0 leur activit\u00e9 m\u00e9dicale.<\/p>\n<p>L\u2019interprofessionnalit\u00e9 est une des caract\u00e9ristiques d\u2019un centre de sant\u00e9 qui le diff\u00e9rencie d\u2019un cabinet m\u00e9dical priv\u00e9 classique. G\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes travaillent ensemble avec les dentistes, les kin\u00e9s et les infirmiers. Le dossier m\u00e9dical est partag\u00e9. La r\u00e9mun\u00e9ration m\u00e9dicale se fait selon la fonction \u2014\u00a0garantie d\u2019ind\u00e9pendance\u00a0\u2014 et non \u00e0 l\u2019acte.<\/p>\n<p>Du temps professionnel est consacr\u00e9 \u00e0 la pr\u00e9vention, \u00e0 l\u2019\u00e9ducation, \u00e0 la sant\u00e9. Le gestionnaire est public ou \u00e0 vocation sociale, la pratique du tiers payant est syst\u00e9matique, les d\u00e9passements tarifaires n\u2019existent pas.\u00a0L\u2019ARS a apport\u00e9 une subvention de 75\u2009000\u00a0euros pour d\u00e9marrer l\u2019activit\u00e9 et parvenir, avec succ\u00e8s, \u00e0 installer trois m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes.<\/p>\n<p>Et \u00e7a fourmille\u2009d\u2019id\u00e9es pilotes\u2009: groupes de parole et d\u2019\u00e9criture, accueil et prise en charge sanitaire de femmes victimes de violences, de jeunes pr\u00e9caires, de r\u00e9fugi\u00e9s et r\u00e9fugi\u00e9es, en lien avec des associations. L\u2019activit\u00e9 a doubl\u00e9 cette ann\u00e9e, pr\u00e8s de 8\u2009000 consultations assur\u00e9es. Les centres de sant\u00e9 coop\u00e9ratifs sont une des r\u00e9ponses concr\u00e8tes pour d\u00e9fendre une politique de sant\u00e9 publique alternative et de proximit\u00e9.<\/p>\n<\/div>\n<p>Enfin, elles peuvent laisser des traces. Par exemple, 20 ans apr\u00e8s le sida, les services infectieux \u00e9taient encore marqu\u00e9s par l\u2019exp\u00e9rience \u00e9galitaire v\u00e9cue autour de cette maladie. Les infirmi\u00e8res l\u2019\u00e9voquaient comme la \u00ab\u2009r\u00e9volution sida\u2009\u00bb. Le souvenir de la mobilisation reste vivace, pour qui l\u2019a v\u00e9cue ou rev\u00e9cue en formation.<\/p>\n<p>Il y a aussi un contrecoup quand le r\u00e9sultat n\u2019est pas \u00e0 la hauteur de la mobilisation. On l\u2019a vu avec \u00ab\u2009l\u2019effet soufflet\u2009\u00bb de la participation \u00e0 l\u2019accr\u00e9ditation hospitali\u00e8re. C\u2019est \u00e0 cause de ces contrecoups que l\u2019on invoque souvent la sup\u00e9riorit\u00e9 des institutions, durables, par contraste avec l\u2019\u00e9lan spontan\u00e9 des mobilisations.<\/p>\n<p>Mais il est vain d\u2019opposer les deux. Car d\u2019une part, les institutions puisent leur inspiration des mobilisations dont elles sont souvent issues. D\u2019autre part, au quotidien, l\u2019informel marche avec le formel, la motivation avec le poste, le sens avec la fonction.<\/p>\n<p>De quels pr\u00e9c\u00e9dents pourrait donc s\u2019inspirer l\u2019institution\u2009?<\/p>\n<h1>L\u2019autogestion sanitaire<\/h1>\n<p>La pyramide hospitali\u00e8re ne favorise pas la circulation d\u2019id\u00e9es permettant l\u2019am\u00e9lioration \u2013 du double point de vue soignant et du patient \u2013 de la gestion des h\u00f4pitaux et la correction de ses \u00e9ventuels dysfonctionnements.<\/p>\n<p>Par ailleurs, les r\u00e9formes manag\u00e9riales s\u2019opposent aux logiques de soins et, dans le cadre des projets de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) qui se succ\u00e8dent, les moyens d\u00e9volus au soin, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public, diminuent d\u2019ann\u00e9e en ann\u00e9e.<\/p>\n<p>Si l\u2019on veut que la base de la pyramide regagne du pouvoir, il faut des suggestions innovantes, qui \u00e9chappent aux cadres traditionnels \u00e9tablis.<\/p>\n<h2>Gr\u00e8ves exemplaires et psychiatrie institutionnelle<\/h2>\n<p>Durant certaines gr\u00e8ves, le personnel a montr\u00e9 comment il pouvait prendre en charge l\u2019organisation de l\u2019h\u00f4pital. Au CHU de Mondor, une gr\u00e8ve a m\u00eame \u00e9t\u00e9 baptis\u00e9e \u00ab\u2009gr\u00e8ve \u00e9thique\u2009\u00bb<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>. Des assembl\u00e9es g\u00e9n\u00e9rales r\u00e9unissaient le personnel tous les jours pour distribuer le travail. Entre autres innovations, la programmation chirurgicale avait \u00e9t\u00e9 repens\u00e9e par les gr\u00e9vistes, les admissions \u00e9taient gratuites, de m\u00eame que la cantine, ouverte \u00e0 tout le quartier.<\/p>\n<p>Sur un plan transversal, quelques rares luttes ont pu montrer la capacit\u00e9 d\u2019autogestion des salari\u00e9s. La plus fameuse est celle de l\u2019usine LIP, dont on f\u00eate le cinquantenaire \u00e0 Besan\u00e7on. Inspir\u00e9 par cette lutte, le secr\u00e9taire de la CGT avait d\u00e9clar\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9poque, dans un meeting de soutien\u2009: \u00ab\u2009Et vous avez montr\u00e9 que si les patrons ne peuvent se passer des ouvriers, les ouvriers peuvent parfaitement se passer des patrons\u2009!\u2009\u00bb<\/p>\n<p>En psychiatrie, la psychoth\u00e9rapie institutionnelle a fait un bien \u00ab\u2009fou\u2009\u00bb aux patients en les responsabilisant au lieu de les infantiliser. Ainsi, des commissions de professionnels et de patients cog\u00e8rent la fameuse clinique de La Borde. \u00c0 vrai dire, cela fait du bien \u00e0 tout le monde de pouvoir \u00eatre associ\u00e9 aux d\u00e9cisions et \u00e7a permet aux volontaires de donner le meilleur d\u2019eux-m\u00eames. Ainsi, lors de l\u2019accr\u00e9ditation des \u00e9tablissements hospitaliers, il y a eu parfois un vrai engouement chez les soignants pour se r\u00e9unir et d\u00e9cider eux-m\u00eames des nouveaux protocoles de soin.<\/p>\n<p>Alors comment monter en g\u00e9n\u00e9ralit\u00e9 \u00e0 partir de ces exp\u00e9riences pour envisager un fonctionnement plus d\u00e9mocratique de l\u2019h\u00f4pital\u2009?<\/p>\n<h1>D\u00e9mocratiser l\u2019h\u00f4pital<\/h1>\n<p>Quel que soit le gouvernement, l\u2019h\u00f4pital est vis\u00e9 depuis les ann\u00e9es 1980 par des mesures visant \u00e0 comprimer la masse salariale, en limitant l\u2019effectif ou en intensifiant le travail. Et les syndicats\u2009? Par d\u00e9finition, un contre-pouvoir est consultatif. Ensuite, il y a loin des syndicats aux salari\u00e9s. La cat\u00e9gorie soignante en particulier, la plus nombreuse \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, est la moins syndiqu\u00e9e. Il faudrait donc un contr\u00f4le d\u00e9mocratique renforc\u00e9. L\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral n\u2019est jamais mieux d\u00e9fendu que par la volont\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale, <i>dixit<\/i> Rousseau. Comment mieux exprimer cette volont\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale\u2009?<\/p>\n<h2>D\u2019abord, le comment<\/h2>\n<p>Les citoyens pourraient d\u00e9cider davantage en disposant d\u2019outils divers, comme le r\u00e9f\u00e9rendum d\u2019initiative populaire. L\u2019id\u00e9e remonte \u00e0 la r\u00e9volution fran\u00e7aise, port\u00e9e par Condorcet et inscrite dans la Constitution de 1793, mais jamais appliqu\u00e9e. Pourtant, c\u2019est une pratique qui existe \u00e0 des degr\u00e9s divers dans 40 pays. En France, c\u2019est un rare point de convergence entre l\u2019extr\u00eame droite et l\u2019extr\u00eame gauche et m\u00eame le pr\u00e9sident a parl\u00e9 de faciliter le r\u00e9f\u00e9rendum d\u2019initiative partag\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>, rest\u00e9 lettre morte depuis sa cr\u00e9ation, en 2008. Notons qu\u2019il est cens\u00e9 s\u2019appliquer \u00e0 la politique \u00e9conomique, sociale et environnementale. Donc \u00e0 la sant\u00e9\u2009?<\/p>\n<p>On peut imaginer des r\u00e9f\u00e9rendums locaux ou nationaux ou une articulation des deux. On peut m\u00eame imaginer des assembl\u00e9es primaires, comme du temps de la r\u00e9volution, ou des conseils de quartier, ou des conseils d\u2019usagers, qui ensuite feraient remonter des propositions, \u00e0 d\u00e9cider localement ou nationalement. \u00c0 l\u2019h\u00f4pital, il pourrait y avoir des commissions th\u00e9matiques pour prendre en charge les probl\u00e8mes, comme \u00e0 la clinique de La Borde.<\/p>\n<h2>Ensuite, le pourquoi<\/h2>\n<p>Avec les citoyens aux commandes, la sant\u00e9 ne serait-elle pas prise dans une spirale inflationniste\u2009? Sans doute moins que si c\u2019est une minorit\u00e9 qui d\u00e9cide.<\/p>\n<p>Exemple, prenons le contr\u00f4le des m\u00e9dicaments. On laisse actuellement les laboratoires diriger les agences sanitaires et fournir les \u00e9tudes d\u00e9montrant la performance des m\u00e9dicaments. Ainsi, 8\u2009% du financement de l\u2019Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments est assur\u00e9 par l\u2019industrie pharmaceutique<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>, sous forme \u00ab\u2009d\u2019honoraires et redevances\u2009\u00bb des entreprises qui souhaitent mettre un m\u00e9dicament sur le march\u00e9. Les conflits d\u2019int\u00e9r\u00eats sont nombreux, sans parler des scandales type Mediator ou des opiac\u00e9s. Sept millions d\u2019Am\u00e9ricains ont ainsi consomm\u00e9 de l\u2019Oxycontin, opio\u00efde mis en vente sans r\u00e9elle validation scientifique. Au Mexique, 75\u2009% de la population adulte est ob\u00e8se. Pourquoi\u2009? Parce que aucune agence sanitaire n\u2019a interdit la politique agressive de marketing de l\u2019eau sucr\u00e9e. Coca Cola et Fanta ont le champ libre pour quadriller le terrain, tandis que les citoyens tombent malades et doivent payer le co\u00fbt social du diab\u00e8te.<\/p>\n<p>Alors qui peut fixer le mieux les \u00e9conomies \u00e0 faire, les salaires \u00e0 verser, les investissements \u00e0 d\u00e9cider, sinon les citoyens qui paient des imp\u00f4ts\u2009? Ils auront le souci de faire des \u00e9conomies. Et ils peuvent se voir \u00e9clair\u00e9s par des experts comme le sont les d\u00e9cideurs, mieux m\u00eame, si l\u2019on table sur un d\u00e9bat public. Cela changerait des d\u00e9bats centr\u00e9s sur des personnes cens\u00e9es raser gratis. L\u00e0, on d\u00e9ciderait soi-m\u00eame et on mobiliserait les experts, les savants, les professionnels pour discuter du fond.<\/p>\n<p>Par exemple, on pourrait d\u00e9cider s\u2019il faut continuer \u00e0 fermer des lits. Des arguments pour, contre, et puis on tranche.<\/p>\n<p>L\u2019objection n\u2019est donc pas dans les \u00e9garements de la volont\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale. La majorit\u00e9 a moins de chance de se tromper sur l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral que la minorit\u00e9, m\u00eame s\u2019il faut des garde-fous constitutionnels pour prot\u00e9ger les minorit\u00e9s domin\u00e9es \u2013 et non pas les minorit\u00e9s dominantes qui, elles, sont trop prot\u00e9g\u00e9es.<\/p>\n<h2>L\u2019\u00e9quilibre entre d\u00e9mocratie et science<\/h2>\n<p>Comment d\u00e9mocratiser un syst\u00e8me expert\u2009? Comment \u00e9viter la double pente d\u00e9magogique (de la d\u00e9mocratie) et corporatiste (de la profession) \u2009?<\/p>\n<p>Platon ne croyait pas en la d\u00e9mocratie et voulait que le gouvernement soit domin\u00e9 par les meilleurs (<i>aristo\u00ef<\/i>), donc par les philosophes. Rousseau ne partageait pas l\u2019id\u00e9e du \u00ab\u2009philosophe roi\u2009\u00bb mais l\u2019importance d\u2019un savoir associ\u00e9 \u00e0 la volont\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale. C\u2019est l\u2019\u00e9lection qui garantit le choix des meilleurs experts, pour mettre en \u0153uvre les d\u00e9cisions prises directement par le peuple.<\/p>\n<p>Il y a deux pouvoirs l\u00e9gitimes pour diriger un h\u00f4pital. Il faut associer des comp\u00e9tences professionnelles et civiques (puisque tout citoyen est un patient potentiel et tout patient est citoyen), des commissions techniques et des d\u00e9cisions civiques.<\/p>\n<p>Et le directeur me direz-vous\u2009? Ne faut-il pas un chef pour \u00e9viter la paralysie\u2009? Si, et d\u2019ailleurs, paradoxalement, pour Rousseau, le chef ex\u00e9cutif est plus l\u00e9gitime que le chef l\u00e9gislatif car il ne pr\u00e9tend pas repr\u00e9senter la volont\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale. La volont\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale ne se repr\u00e9sente pas. On d\u00e9cide collectivement ou pas, c\u2019est tout. Donc mieux vaut un bon chef ex\u00e9cutif qu\u2019un repr\u00e9sentant qui pr\u00e9tend d\u00e9cider \u00e0 la place du peuple.<\/p>\n<p>Mais notre pauvre directeur ne sera-t-il pas ballott\u00e9 entre ces pouvoirs l\u00e9gitimes\u2009? Certes. M\u00eame le pouvoir gestionnaire incarne un \u00e9quilibre, bien imparfait, entre un pouvoir citoyen tr\u00e8s diffus et un pouvoir \u00e9conomique tr\u00e8s concentr\u00e9. S\u2019il y a un pouvoir l\u00e9gitime, c\u2019est le pouvoir citoyen, dont tout bon chef doit mettre en \u0153uvre les d\u00e9cisions, en tenant compte des savoirs acad\u00e9miques.<\/p>\n<h1>Conclusion<\/h1>\n<p>Pour faire face aux prochains d\u00e9fis sanitaires, il faut inventer une gestion d\u00e9mocratique de la sant\u00e9 en g\u00e9n\u00e9ral et de l\u2019h\u00f4pital en particulier. L\u2019h\u00f4pital d\u00e9mocratique et la d\u00e9mocratie sanitaire s\u2019enracinent dans des exp\u00e9riences riches et diverses, moins du fait de l\u2019institution que des mobilisations soignantes, consensuelles ou contestataires. Pour s\u2019en inspirer et les g\u00e9n\u00e9raliser, ne s\u2019agit-il pas de faire confiance aux comp\u00e9tences soignantes et civiques\u2009? Cela n\u2019est ni une utopie ni une option, c\u2019est une n\u00e9cessit\u00e9, non sans lien avec celle du d\u00e9fi \u00e9cologique.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Notre conviction commune repose sur un constat\u2009: les mesures prises par les pouvoirs publics depuis des d\u00e9cennies ont abouti \u00e0 une baisse de la qualit\u00e9 des soins par la fermeture de lits et d\u2019\u00e9tablissements, le tassement des revenus et des effectifs soignants, la d\u00e9t\u00e9rioration des conditions de travail \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, la fuite des m\u00e9decins et des infirmiers les plus qualifi\u00e9s, dans le priv\u00e9 ou ailleurs. 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