{"id":48622,"date":"2024-08-01T14:24:58","date_gmt":"2024-08-01T12:24:58","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=48622"},"modified":"2024-10-02T14:43:27","modified_gmt":"2024-10-02T12:43:27","slug":"la-teleexpertise-communautaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-teleexpertise-communautaire\/","title":{"rendered":"La t\u00e9l\u00e9expertise communautaire"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

Structuration du r\u00e9seau, coordination des effecteurs du parcours de soin, gradation des soins, ville\/h\u00f4pital\u2026, autant de concepts cl\u00e9s de l\u2019organisation id\u00e9ale des soins aujourd\u2019hui. Pourtant, ceux-ci reposent sur un r\u00e9seau interpersonnel complexe, surtout dans un territoire aussi dens\u00e9ment peupl\u00e9 et \u00e9quip\u00e9 que peut l\u2019\u00eatre l\u2019\u00cele-de-France. Assumant ces objectifs, tout en constatant que l\u2019acc\u00e8s \u00e0 l\u2019avis sp\u00e9cialis\u00e9, voire d\u2019expertise, reste fr\u00e9quemment difficile, l\u2019\u00e9quipe du centre du neurod\u00e9veloppement adulte (CNA) de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re (AP-HP Sorbonne Universit\u00e9) a d\u00e9velopp\u00e9 une premi\u00e8re exp\u00e9rience r\u00e9ussie dans le champ du trouble du spectre de l\u2019autisme (TSA). Cette exp\u00e9rience a permis de faire monter en comp\u00e9tence des professionnels non sp\u00e9cialis\u00e9s, de favoriser l\u2019acc\u00e8s au diagnostic de qualit\u00e9 et \u00e0 l\u2019accompagnement selon les recommandations de bonne pratique et ainsi de constituer, d\u2019animer et de vitaliser une communaut\u00e9 professionnelle autour des troubles du neurod\u00e9veloppement (TND).<\/p>\n

Cette t\u00e9l\u00e9expertise communautaire s\u2019est mise en place initialement sous la forme d\u2019un groupe d\u2019intervision, un \u00e9change entre pairs, r\u00e9uni alternativement en pr\u00e9sentiel et en distanciel, puis uniquement en distanciel. Elle consiste en la r\u00e9union r\u00e9guli\u00e8re de participants souhaitant \u00e9changer leurs pratiques dans un champ donn\u00e9, avec la contribution d\u2019experts du domaine permettant d\u2019animer les \u00e9changes et de donner un avis sp\u00e9cialis\u00e9. Ces groupes r\u00e9unissent de fa\u00e7on bimensuelle des psychiatres et psychologues ayant re\u00e7u un premier niveau de formation \u00e0 l\u2019autisme. Le groupe est ouvert \u00e0 tous les professionnels form\u00e9s (plusieurs centaines), gratuit, sans obligation de pr\u00e9sence et sans inscription.<\/p>\n

Contexte<\/h1>\n

Le besoin d\u2019empowerment des professionnels<\/h2>\n

L\u2019acc\u00e8s au diagnostic de TSA est structur\u00e9 sur le plan national, avec 26\u00a0centres de ressources autisme (CRA) r\u00e9gionaux, f\u00e9d\u00e9r\u00e9s en un Groupement national des centres de ressource autisme (GNCRA – gncra.fr). Le CRA d\u2019\u00cele-de-France a la particularit\u00e9 de ne pas proc\u00e9der directement aux \u00e9valuations diagnostiques, celles-ci \u00e9tant faites dans dix centres de diagnostic et d\u2019\u00e9valuation (CDE) franciliens\u2009: neuf centres re\u00e7oivent des enfants, un centre est d\u00e9di\u00e9 aux adultes (\u2265\u200918 ans).<\/p>\n

Depuis plusieurs ann\u00e9es, l\u2019acc\u00e8s des adultes \u00e0 ces centres est satur\u00e9 par un afflux de demandes ne relevant pas du diagnostic d\u2019autisme. En 2018, du fait de cette augmentation de la demande, le rapport inaugural de la Strat\u00e9gie nationale pour l\u2019autisme et les troubles du neurod\u00e9veloppement 2018-2022 pointe des \u00ab\u2009d\u00e9lais de r\u00e9alisation des diagnostics dans les centres ressources autisme (CRA)
\n[\u2026] consid\u00e9rables en 2016, avec une nouvelle progression du d\u00e9lai global entre la demande et la restitution du bilan qui atteint en moyenne 446 jours, soit un peu plus d\u2019un an et deux mois\u2009\u00bb et annonce un objectif fort et rapide de r\u00e9duction des d\u00e9lais de diagnostic. Bien que des r\u00e9flexions nationales mises en place dans le cadre de la strat\u00e9gie nationale autisme au sein des troubles du neurod\u00e9veloppement (TND)(1)<\/sup> aient d\u00e9bouch\u00e9 sur des actions concr\u00e8tes (renforcement des effectifs, restructuration des activit\u00e9s, mise en place d\u2019un parcours diagnostique(2)<\/sup>, etc.), ces d\u00e9lais d\u2019attente restent consid\u00e9rables. Cela s\u2019explique en majorit\u00e9 par l\u2019absence de formation \u00e0 l\u2019autisme dans les cursus de formation initiaux m\u00e9dicaux, param\u00e9dicaux et de psychologie, jusqu\u2019\u00e0 une p\u00e9riode tr\u00e8s r\u00e9cente, et ce malgr\u00e9 une pr\u00e9valence estim\u00e9e entre 1\u2009% \u00e0 1,5\u2009% de la population(3)<\/sup>.<\/p>\n

Compte tenu de la raret\u00e9 des ressources expertes et des professionnels susceptibles de mener les bilans diagnostiques, de la pr\u00e9valence du trouble, de l\u2019essor de l\u2019autodiagnostic relay\u00e9 par les m\u00e9dias sociaux et de la perte de chance que constituent ces d\u00e9lais de bilan pour les personnes concern\u00e9es, il devenait imp\u00e9ratif de trouver un dispositif de filtrage robuste, susceptible de promouvoir une bonne orientation des demandes d\u2019\u00e9valuation.<\/p>\n

Mise en \u0153uvre de l\u2019exp\u00e9rimentation d\u2019une intervision communautaire<\/h2>\n

C\u2019est dans ce contexte que le centre du neurod\u00e9veloppement adulte, recevant les demandes diagnostiques d\u2019adultes en \u00cele-de-France, \u00e9labore un projet combinant\u2009:<\/p>\n

    \n
  • structuration de l\u2019adressage vers le centre expert via un psychiatre traitant<\/strong>, avec mise en place d\u2019un document assurant l\u2019autoformation, en rappelant les crit\u00e8res diagnostiques du TSA et en interrogeant le professionnel sur leur pr\u00e9sence chez ses patients, selon leur \u00e9valuation. Ce psychiatre traitant devra assurer la suite du programme th\u00e9rapeutique propos\u00e9 lors de l\u2019\u00e9valuation et qui n\u00e9cessite le suivi en ville. Pour autant, les r\u00e9sultats de cet adressage montrent un taux faible de reconnaissance du TSA. Ce filtrage a pour int\u00e9r\u00eat d\u2019exclure les diagnostics diff\u00e9rentiels \u00e9vidents mais \u00e9galement d\u2019identifier les signes d\u2019urgence, comme des id\u00e9es suicidaires ou encore les troubles dont le traitement est n\u00e9cessaire avant l\u2019adressage (par exemple traitement d\u2019un \u00e9pisode d\u00e9pressif dont les signes sont de nature \u00e0 fausser les \u00e9valuations). In fine,<\/i> le recensement des psychiatres adresseurs a permis de constituer les pr\u00e9mices d\u2019une communaut\u00e9 professionnelle\u2009;<\/li>\n
  • formation des professionnels des \u00e9tablissements sanitaires habilit\u00e9s en psychiatrie<\/strong>, des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux et de la ville, notamment psychiatres et psychologues. Plus de 500 professionnels d\u2019\u00cele-de-France sont ainsi form\u00e9s entre mi 2021 et d\u00e9but 2024\u2009;<\/li>\n
  • acc\u00e8s \u00e0 la t\u00e9l\u00e9expertise communautaire des psychiatres et psychologues form\u00e9s<\/strong>, et qui assurent la premi\u00e8re ligne, dont la sensibilisation au rep\u00e9rage doit \u00eatre renforc\u00e9e, et des professionnels de \u00ab\u2009deuxi\u00e8me ligne\u2009\u00bb dont la formation au diagnostic des situations simples doit \u00eatre encourag\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

    Ce projet est mis en place depuis 2021 dans un cadre plus global de d\u00e9ploiement de l\u2019\u00e9quipe de sensibilisation au trouble du spectre de l\u2019autisme chez l\u2019adulte et d\u2019accompagnement au diagnostic (Estraad) ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d\u2019un financement de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) dans le cadre de la strat\u00e9gie nationale autisme et TND. Estraad est une \u00e9quipe mobile qui dispose de missions plurielles destin\u00e9es \u00e0 appuyer la communaut\u00e9 des professionnels du TSA\u2009: formation au rep\u00e9rage diagnostique, aide au diagnostic via l\u2019intervision et l\u2019\u00e9valuation des situations complexes, accompagnement post-diagnostique.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Nous n\u2019analyserons ici que la mission d\u2019intervision.<\/p>\n

    Gratuit\u00e9, collaboration et \u00a0 <\/span>communaut\u00e9 sont les valeurs fortes qui animent ce mod\u00e8le d\u2019intervision communautaire.<\/p><\/blockquote>\n

    Une m\u00e9thode de t\u00e9l\u00e9expertise communautaire\u00a0<\/span><\/h2>\n

    Le projet est d\u00e8s le d\u00e9part pens\u00e9 comme compos\u00e9 d\u2019un volet de structuration de l\u2019adressage en consultation experte, d\u2019un volet de formation et d\u2019un volet d\u2019\u00ab\u2009intervision\u2009\u00bb en groupe. Une fois form\u00e9s, les psychiatres et psychologues sont inscrits, sauf refus de leur part, sur une mailing liste d\u2019un groupe appel\u00e9 \u00ab\u2009d\u2019intervision\u2009\u00bb. Nous avons donc propos\u00e9 des sessions de sensibilisation au rep\u00e9rage aux professionnels des \u00e9tablissements de sant\u00e9 autoris\u00e9s en psychiatrie et en \u00e9tablissements et services sociaux et m\u00e9dico-sociaux dans le cadre de la mesure nationale de rep\u00e9rage (mesure 37, SNA 2018-2022). Des formations cat\u00e9gorielles (m\u00e9decins, psychologues) ont \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es gratuitement dans le cadre du plan de formation psychiatrique de l\u2019AP-HP. Puis Estraad a propos\u00e9 trois jours de formation de tous les professionnels int\u00e9ress\u00e9s des \u00e9tablissements psychiatriques du territoire (80 inscrits au CHS Paul-Guiraud, par exemple)\u2009: une journ\u00e9e th\u00e9orique, une journ\u00e9e de screening<\/i> des situations complexes relev\u00e9es par les professionnels et, \u00e0 distance, une journ\u00e9e de formation \u00e0 l\u2019accompagnement de l\u2019autisme.<\/p>\n

    Une organisation pratique souple mais stable dans le temps<\/h3>\n

    Les s\u00e9ances d\u2019intervision sont programm\u00e9es \u00e0 date fixe, deux fois par mois, et les professionnels form\u00e9s sont libres de s\u2019y connecter. S\u2019ils veulent pr\u00e9senter une situation clinique, ils le signalent au d\u00e9but de la s\u00e9ance. Chaque professionnel a la possibilit\u00e9 de se connecter quand il le souhaite; sans inscription pr\u00e9alable et peut pr\u00e9senter un ou plusieurs patients en vue d\u2019une aide au diagnostic ou \u00e0 l\u2019accompagnement. Les professionnels non form\u00e9s ne peuvent pr\u00e9senter de patient (afin d\u2019\u00e9viter que le groupe devienne en lui-m\u00eame la session de formation initiale), mais ils peuvent accompagner un autre professionnel form\u00e9 (par exemple des internes accompagnant le senior).<\/p>\n

    Les groupes sont mixtes (psychiatres et psychologues, lib\u00e9raux et secteur public) et alternent une majorit\u00e9 de sessions distancielles et quelques sessions pr\u00e9sentielles. Si le projet initial de 2020 envisageait la r\u00e9union d\u2019un groupe par trimestre, la forte demande des professionnels a \u00e9t\u00e9 \u00e0 l\u2019origine d\u2019une programmation mensuelle d\u2019embl\u00e9e, puis bimensuelle. Un rappel par mail est fait entre deux sessions et 24 \u00e0 48\u00a0heures avant chaque session. L\u2019\u00e9quipe d\u2019expertise est form\u00e9e de deux ou trois membres de l\u2019\u00e9quipe (un psychiatre et un ou deux psychologues). Les professionnels pr\u00e9sentent les situations par oral et peuvent partager des documents anonymis\u00e9s. Le groupe peut donner son avis sur la situation et \u00e9mettre des propositions diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n

    L\u2019objectif de ces sessions est triple\u2009:\u00a0<\/span><\/p>\n

      \n
    • \u00e9valuer une situation complexe et d\u00e9finir le bon niveau d\u2019orientation\u2009;<\/li>\n
    • discuter des indications et renforcer l\u2019empowerment<\/i> des professionnels\u2009;<\/li>\n
    • animer un collectif qui reste dense, puisque, en moyenne, quatre \u00e0 six situations sont propos\u00e9es \u00e0 chaque s\u00e9ance, et qu\u2019entre cinq et vingt professionnels se connectent \u00e0 chaque session bimensuelle.<\/li>\n<\/ul>\n

      Objectifs diagnostiques<\/h3>\n

      La pr\u00e9sentation d\u2019un patient d\u00e9bouche sur les situations suivantes\u2009:<\/p>\n

        \n
      • Concernant un avis diagnostique TSA, l\u2019\u00e9quipe d\u2019expertise peut\u2009:<\/strong>
        \n\u2022 exclure la possibilit\u00e9 du diagnostic d\u2019autisme<\/strong> (par exemple des sympt\u00f4mes apparus \u00e0 l\u2019adolescence, des troubles des interactions sociales isol\u00e9s). Le diagnostic et les propositions th\u00e9rapeutiques alternatives sont discut\u00e9s avec l\u2019ensemble du groupe\u2009;
        \n\u2022 indiquer la n\u00e9cessit\u00e9 de rechercher davantage de sympt\u00f4mes en faveur du diagnostic\u2009:<\/strong> des orientations d\u2019\u00e9valuation sont donn\u00e9es (par exemple rencontrer les parents pour anamn\u00e8se dans l\u2019enfance, rechercher des signes sp\u00e9cifiques\u2026). Le professionnel est invit\u00e9 \u00e0 revoir le patient et \u00e0 se reconnecter pour faire part de ses avanc\u00e9es lors d\u2019une session suivante\u2009;
        \n\u2022 mettre en \u00e9vidence une situation intercurrente<\/strong> devant \u00eatre prise en charge avant d\u2019envisager la pr\u00e9sence d\u2019un TSA du fait du degr\u00e9 d\u2019urgence et\/ou de l\u2019interf\u00e9rence avec l\u2019\u00e9valuation du TSA (par exemple un \u00e9pisode d\u00e9pressif actuel entra\u00eenant un repli). Le professionnel assure la prise en charge du trouble intercurrent du patient et est invit\u00e9 \u00e0 se reconnecter pour faire part de ses avanc\u00e9es lors d\u2019une session suivante\u2009;
        \n\u2022 envisager la possibilit\u00e9 d\u2019un TSA ou d\u2019un autre trouble du neurod\u00e9veloppement<\/strong> entrant dans son domaine d\u2019expertise\u2009: une consultation est pr\u00e9vue avec le m\u00e9decin ayant conduit la session dans un d\u00e9lai r\u00e9duit (proposition d\u2019une date dans les quatre \u00e0 six semaines suivant le groupe)\u2009;
        \n\u2022 s\u2019orienter clairement vers un TSA ou un autre trouble du neurod\u00e9veloppement entrant dans son domaine d\u2019expertise<\/strong> car les \u00e9l\u00e9ments fournis par le professionnel sont de fa\u00e7on \u00e9vidente en faveur\u2009: une proposition d\u2019\u00e9valuation en h\u00f4pital de jour est directement faite afin de confirmer le diagnostic et de r\u00e9aliser d\u2019embl\u00e9e le bilan fonctionnel indiqu\u00e9 dans ce cadre (proposition l\u00e0 encore d\u2019une date dans les quatre \u00e0 six semaines suivant le groupe).<\/li>\n
      • Concernant d\u2019autres avis\u2009:<\/strong>
        \n\u2022 le conseil donn\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe permet de r\u00e9pondre \u00e0 la question pos\u00e9e\u2009; la situation n\u2019a plus besoin d\u2019\u00eatre abord\u00e9e. Exemple\u2009: avis sur un traitement m\u00e9dicamenteux\u2009;
        \n\u2022 l\u2019\u00e9quipe n\u2019a pas de r\u00e9ponse \u00e0 apporter mais les autres membres du groupe ont des propositions \u00e0 faire. Exemple\u2009: les coordonn\u00e9es d\u2019un neuropsychologue proposant des tests en espagnol.<\/li>\n<\/ul>\n

        Depuis 2022, la mise en place de cette t\u00e9l\u00e9expertise communautaire a permis\u2009:<\/p>\n

          \n
        • d\u2019am\u00e9liorer la formation continue des professionnels\u2009;<\/li>\n
        • d\u2019assurer une \u00e9valuation plus rapide pour les patients pr\u00e9sent\u00e9s, notamment dans les situations les plus urgentes (par exemple des \u00e9tudiants \u00e0 risque de rupture de parcours universitaire)\u2009;<\/li>\n
        • d\u2019assurer une \u00e9valuation plus adapt\u00e9e \u00e0 la situation (par exemple la pr\u00e9vision d\u2019embl\u00e9e d\u2019un bilan orthophonique ou psychomoteur si indiqu\u00e9e par les \u00e9l\u00e9ments apport\u00e9s par le professionnel)\u2009;<\/li>\n
        • d\u2019assurer une diminution de la file d\u2019attente en centre expert en \u00e9vitant des consultations d\u2019expertise non indiqu\u00e9es\u2009;<\/li>\n
        • d\u2019assurer le suivi rapproch\u00e9 des patients par la constitution d\u2019un r\u00e9seau de professionnels form\u00e9s pouvant solliciter un avis d\u2019expertise si besoin.<\/li>\n<\/ul>\n

          De l\u2019intuition au concept, du concept \u00e0 la mise en \u0153uvre<\/h1>\n

          \u00c9tapes de formalisation et mise en op\u00e9rationnalit\u00e9\u00a0<\/span><\/h2>\n

          La mise en \u0153uvre de ce projet rel\u00e8ve du constat fait par la strat\u00e9gie nationale 2018-2022, et partag\u00e9 par les tutelles (DGOS, ARS), d\u2019un d\u00e9faut de formation solide des professionnels des premier et deuxi\u00e8me niveaux, induisant une surorientation, dans un contexte de p\u00e9nurie de la ressource experte. L\u2019enjeu consistait donc \u00e0 trouver le bon vecteur d\u2019information et de sensibilisation, ainsi que le porteur de projet qui disposerait de suffisamment de l\u00e9gitimit\u00e9 pour assumer cette fonction. De fait, le projet Estraad s\u2019est con\u00e7u en bottom up<\/i>, ce qui a r\u00e9gl\u00e9 d\u2019embl\u00e9e la question de la l\u00e9gitimit\u00e9 du porteur. Celle-ci est remise en jeu \u00e0 chaque session\u2009: c\u2019est l\u2019expertise du responsable du programme qui justifie la poursuite des sessions. Mais le soutien des tutelles a indubitablement constitu\u00e9 un atout.<\/p>\n

          La deuxi\u00e8me force de ce projet r\u00e9sidait dans la souplesse de sa conception\u2009: con\u00e7u d\u2019entr\u00e9e de jeu comme adapt\u00e9 aux besoins h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes des professionnels, il fallait trouver le bon niveau d\u2019adressage correspondant \u00e0 des profils diff\u00e9rents (m\u00e9decins, param\u00e9dicaux, personnels socio-\u00e9ducatifs, psychologues) tout en maintenant leur motivation. C\u2019est ainsi que des formations mixtes, initi\u00e9es au d\u00e9part, ont convaincu l\u2019\u00e9quipe de la Piti\u00e9-Salp\u00eatri\u00e8re qu\u2019il serait probablement plus utile de proposer des formations m\u00e9dicales sp\u00e9cifiques, embarquant notamment les enjeux de prescriptions de psychotropes.<\/p>\n

          La troisi\u00e8me force du projet r\u00e9side dans son agilit\u00e9. Facilement r\u00e9versible en cas d\u2019\u00e9chec, il a pu rassurer les tutelles. Souple dans son fonctionnement, n\u2019impliquant pas d\u2019autre contrainte que de se former initialement, il est per\u00e7u comme une aide d\u00e9sint\u00e9ress\u00e9e par les utilisateurs, qui restent libres de se connecter \u00e0 leur guise. Cette dimension est tr\u00e8s importante dans un contexte de forte pression sur les professionnels, mais requiert un haut degr\u00e9 d\u2019acceptation par l\u2019\u00e9quipe projet de la dimension utilitariste.<\/p>\n

          Enfin, la derni\u00e8re force du projet r\u00e9side dans son co\u00fbt tr\u00e8s faible. Mobilisant une \u00e9quipe constitu\u00e9e d\u2019un m\u00e9decin et d\u2019un psychologue par session bimensuelle de deux heures, elle g\u00e9n\u00e8re un co\u00fbt direct extr\u00eamement faible au regard de son impact en termes de formation initiale, continue et de gain inh\u00e9rent au partage de pratiques. C\u2019est sans doute l\u00e0 que le gain de ce dispositif communautaire est flagrant par rapport \u00e0 un fonctionnement en r\u00e9seau\u2009: dans le r\u00e9seau, on peut supposer que deux professionnels s\u2019attachent \u00e0 r\u00e9soudre la situation d\u2019un usager. Les ressources mobilis\u00e9es sont donc importantes au regard du nombre de situations sold\u00e9es. Sans remettre en question la pertinence de ce mod\u00e8le qui s\u2019incarne dans la t\u00e9l\u00e9expertise, il est patent que la raret\u00e9 de la ressource et a fortiori<\/i> de la ressource experte implique de ne pas la galvauder pour des situations ne requ\u00e9rant pas un tel niveau d\u2019expertise. Donc cela induit de renforcer le rep\u00e9rage et l\u2019adressage vers le centre expert, de mani\u00e8re \u00e0 respecter autant que possible la gradation de l\u2019offre de soin. Dans ce contexte, le co\u00fbt de l\u2019intervision doit \u00eatre mis en regard des orientations inutiles \u00e9vit\u00e9es et donc des d\u00e9lais de prise en charge raccourcis.<\/p>\n

          Le pari du mod\u00e8le collaboratif en sant\u00e9<\/h2>\n

          D\u2019un point de vue plus op\u00e9rationnel, ce mod\u00e8le d\u2019intervision communautaire r\u00e9pond donc bien \u00e0 la gradation des soins en assurant le soutien des premier et deuxi\u00e8me niveaux. Mais de mani\u00e8re plus id\u00e9ologique, il r\u00e9pond aussi aux enjeux de compagnonnage qui sont tr\u00e8s fortement inscrits dans les valeurs du service public hospitalier et de sa dimension hospitalo-universitaire. Ce partage de valeur ajout\u00e9e est d\u2019autant plus efficace qu\u2019il s\u2019adresse \u00e0 une communaut\u00e9 ouverte, en perp\u00e9tuelle admission de nouveaux membres et de renforcement des plus anciens. Nous sommes au c\u0153ur de ce mod\u00e8le\u2009: gratuit\u00e9, collaboration, communaut\u00e9 sont les valeurs fortes qui l\u2019animent.<\/p>\n

          P\u00e9rennisation et industrialisation du mod\u00e8le<\/h2>\n

          Aujourd\u2019hui, aucun mod\u00e8le de financement existant ne r\u00e9pond aux contingences de la t\u00e9l\u00e9expertise communautaire. Celle-ci doit donc \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un objet de soin innovant ne rentrant pas dans les cases tr\u00e8s norm\u00e9es de l\u2019activit\u00e9 distante. Il ne s\u2019agit pas d\u2019indemniser une prestation mais de la financer pour la mettre \u00e0 disposition du plus grand nombre, dans une d\u00e9marche tr\u00e8s coh\u00e9rente avec les missions et valeurs du service public, notamment celle du CHU pris dans son r\u00f4le d\u2019expertise. \u00c0 l\u2019autre bout de la cha\u00eene, l\u2019utilisateur potentiel subit tr\u00e8s peu de contraintes, et reste libre d\u2019int\u00e9grer la communaut\u00e9 et de participer aux s\u00e9ances collectives, le seul prix \u00e0 mettre \u00e0 son d\u00e9bit \u00e9tant son propre temps. Le risque assum\u00e9 par l\u2019\u00e9quipe d\u2019intervision est celui d\u2019une d\u00e9saffection par l\u2019utilisateur, mais \u00e0 ce jour il n\u2019est pas av\u00e9r\u00e9, comme le montrent les donn\u00e9es de participation. La diminution de participation de certains professionnels tr\u00e8s assidus au cours des premi\u00e8res sessions tient plut\u00f4t, selon leur t\u00e9moignage, \u00e0 une nette mont\u00e9e en comp\u00e9tence dans la th\u00e9matique, leur permettant dor\u00e9navant d\u2019assurer seuls les situations rencontr\u00e9es.<\/p>\n

          Mod\u00e8le de financement\u2009: le choix du forfait<\/h2>\n

          Dans ce contexte collaboratif ouvert, la facturation d\u2019une prestation aux correspondants contrarierait l\u2019id\u00e9e de communaut\u00e9 ouverte, la souplesse d\u2019organisation (pas d\u2019inscription, pas de facturation) et elle doit donc \u00eatre \u00e9cart\u00e9e. La mutualisation du co\u00fbt est donc n\u00e9cessaire, pariant sur le tr\u00e8s bon rapport co\u00fbt\/gain, tout en admettant qu\u2019il ne soit pas si facilement quantifiable. Nous nous interrogeons sur les indicateurs permettant d\u2019\u00e9valuer le b\u00e9n\u00e9fice du dispositif. Ils peuvent \u00eatre de plusieurs ordres\u2009: satisfaction des membres de la communaut\u00e9 professionnelle qui se sentent renforc\u00e9s dans leurs pratiques et soutenus face aux situations d\u00e9stabilisantes, r\u00e9duction des orientations inutiles, r\u00e9duction des d\u00e9lais de diagnostic par le centre expert, r\u00e9duction des files d\u2019attente de patients.<\/p>\n

          Nous militons donc pour un financement direct des co\u00fbts par forfait permettant aux centres disposant d\u2019une expertise de se renforcer pour assurer cette animation, les sessions de formation, ainsi que les visites sur site. En un sens, ce financement pourrait dans l\u2019esprit se rapprocher, dans une mesure bien plus modeste, du financement de la coordination par les CRMR, si ce n\u2019est que ce qui caract\u00e9rise cette exp\u00e9rimentation, c\u2019est pr\u00e9cis\u00e9ment la pr\u00e9valence du trouble et la pression au diagnostic.<\/p>\n

          Forts de deux ans d\u2019exp\u00e9rience et d\u2019une fr\u00e9quentation croissante de nos sessions par les professionnels concern\u00e9s, il nous semble que le mod\u00e8le pourrait utilement \u00eatre export\u00e9 voire g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9. Con\u00e7u au d\u00e9part pour un territoire r\u00e9gional, rien n\u2019emp\u00eache son \u00e9largissement. De m\u00eame, il semble adapt\u00e9 aux situations cliniques chroniques complexes, en particulier celles pour lesquelles la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 a produit des recommandations de bonnes pratiques.<\/p>\n