{"id":48766,"date":"2024-10-01T16:31:22","date_gmt":"2024-10-01T14:31:22","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=48766"},"modified":"2024-10-29T11:34:44","modified_gmt":"2024-10-29T10:34:44","slug":"la-reduction-du-nombre-de-lits-hospitaliers","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-reduction-du-nombre-de-lits-hospitaliers\/","title":{"rendered":"La r\u00e9duction du nombre de lits hospitaliers"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Trois facteurs principaux peuvent \u00eatre identifi\u00e9s pour expliquer cette diminution du nombre de lits, qui, s\u2019ils se conjuguent, interviennent toutefois chacun avec un d\u00e9calage dans le temps\u2009; d\u2019autre part, la Cour des comptes estime que dans ce contexte \u00ab\u2009r\u00e9ductionniste\u2009\u00bb, la gestion des lits hospitaliers suppose que leur disponibilit\u00e9 soit d\u00fbment r\u00e9pertori\u00e9e, que ce soit par \u00e9tablissement ou au niveau territorial.<\/p>\n

La descente de lits<\/h1>\n

En 2022, les 374\u2009000 lits hospitaliers se r\u00e9partissent \u00e0 hauteur de 46\u2009% en m\u00e9decine-chirurgie, de 27\u2009% en soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9adaptation, de 14\u2009% en psychiatrie, de 8\u2009% en soins de longue dur\u00e9e et de 4\u2009% en gyn\u00e9cologie-obst\u00e9trique. Durant les vingt derni\u00e8res ann\u00e9es, le nombre de lits a diminu\u00e9 de 23\u2009% pour l\u2019ensemble des h\u00f4pitaux publics ou priv\u00e9s\u2009; entre 2013 et 2019, les fermetures de lits sont plus marqu\u00e9es dans le secteur public (-\u20098\u2009100\u00a0lits) que dans le secteur priv\u00e9 lucratif (-\u20096\u2009350\u00a0lits) et non lucratif (-\u2009400\u00a0lits). Jusqu\u2019en 2013, les suppressions de lits s\u2019op\u00e8rent sous forme de transferts de lits vers les \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad) et depuis cette date, la mont\u00e9e en puissance de la chirurgie r\u00e9alis\u00e9e en ambulatoire repr\u00e9sente la cause principale de ces r\u00e9ductions. L\u2019\u00e9tude de la Cour porte uniquement sur les fermetures de lits en m\u00e9decine et en chirurgie et concerne les trois plus grosses structures hospitali\u00e8res fran\u00e7aises, l\u2019Assistance publique-\u00adH\u00f4pitaux de Paris (AP-HP), l\u2019Assistance publique-H\u00f4pitaux de Marseille (AP-HM) et les Hospices civils de Lyon (HCL), mais les enseignements tir\u00e9s des constats les concernant peuvent s\u2019appliquer, mutatis mutandis<\/i>, aux autres h\u00f4pitaux. Outre les diminutions de capacit\u00e9 li\u00e9es aux transferts puis \u00e0 l\u2019ambulatoire, la Cour souligne que depuis quelques ann\u00e9es, ce ph\u00e9nom\u00e8ne est \u00e9galement \u00e9troitement corr\u00e9l\u00e9 au manque de personnel, soignant notamment.<\/p>\n

S\u2019agissant des patients \u00e2g\u00e9s, les parcours de soins coordonn\u00e9s doivent, pour la Cour, \u00eatre repens\u00e9s pour r\u00e9duire le nombre de passages dans les services d\u2019urgence et d\u2019hospitalisation\u2009: pour les plus de 75\u00a0ans en effet, apr\u00e8s un passage aux urgences, 50\u2009% ont \u00e9t\u00e9 hospitalis\u00e9s (contre 14\u2009% pour les moins de 75\u00a0ans). Si les effets du vieillissement de la population entre 2013 et 2019 ont pu \u00eatre absorb\u00e9s par les h\u00f4pitaux gr\u00e2ce aux r\u00e9ductions des dur\u00e9es de s\u00e9jour, il ne pourra en \u00eatre ainsi \u00e0 l\u2019avenir et une progression du taux de chirurgie ambulatoire de 62\u2009% \u00e0 80\u2009% ne permettra, selon la Cour, de compenser qu\u2019un tiers des besoins nouveaux en lits li\u00e9s au vieillissement\u2009: elle estime \u00e0 13\u202fmillions pour la p\u00e9riode 2020 \u00e0 2040 le nombre de nuits d\u2019hospitalisation suppl\u00e9mentaires induites par ce dernier, ce qui correspond \u00e0 45\u2009000\u00a0lits suppl\u00e9mentaires en m\u00e9decine et chirurgie(2)<\/sup>.<\/p>\n

Le renforcement de l\u2019offre m\u00e9dico-sociale et de soins primaires dans les territoires sous-dot\u00e9s repr\u00e9sente une n\u00e9cessit\u00e9 pour r\u00e9duire la pression sur le syst\u00e8me hospitalier\u2009: la Cour pr\u00e9conise qu\u2019un \u00e9tat des lieux et un plan d\u2019action chiffr\u00e9 figurent dans chaque projet r\u00e9gional de sant\u00e9, visant \u00e0 limiter les hospitalisations des personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 75\u00a0ans. Les urgences doivent \u00eatre en mesure de r\u00e9orienter les patients hospitalis\u00e9s vers une structure adapt\u00e9e pour \u00e9viter le ph\u00e9nom\u00e8ne des \u00ab\u2009bloqueurs de lits\u2009\u00bb, \u00e2g\u00e9s et en perte d\u2019autonomie, sachant que cette d\u00e9marche est pr\u00e9vue par les d\u00e9crets du 29\u202fd\u00e9cembre 2023 relatifs \u00e0 la m\u00e9decine d\u2019urgence dans le cadre de la r\u00e9forme des autorisations de m\u00e9decine d\u2019urgence, afin, notamment, de mettre un terme aux dur\u00e9es de s\u00e9jour anormalement longues.<\/p>\n

Pour ce qui concerne le \u00ab\u2009virage ambulatoire\u2009\u00bb, la Cour avait ant\u00e9rieurement constat\u00e9(3)<\/sup> que le secteur priv\u00e9 occupait une place pr\u00e9pond\u00e9rante en ambulatoire et que son d\u00e9veloppement \u00e9tait modeste par rapport aux potentialit\u00e9s qu\u2019il recelait(4)<\/sup> par comparaison avec les exemples \u00e9trangers (Allemagne, Danemark, Suisse, Royaume-Uni\u2026)\u2009; elle avait \u00e9galement not\u00e9 que ce \u00ab\u2009virage\u2009\u00bb avait \u00e9t\u00e9 engag\u00e9 en chirurgie mais insuffisamment en m\u00e9decine(5)<\/sup>. Les corps d\u2019inspection, pour leur part, avaient proc\u00e9d\u00e9 \u00e0 un constat analogue, signalant la forte progression de l\u2019ambulatoire en chirurgie(6)<\/sup>, le \u00ab\u2009taux de change\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire la suppression de lits d\u2019hospitalisation compl\u00e8te contre une place de chirurgie ambulatoire correspondant \u00e0 une \u00e0 deux places, tout en soulignant le \u00ab\u2009double dividende\u2009\u00bb induit par cette pratique, l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de la prise en charge du patient (r\u00e9duction des infections nosocomiales\u2026) et les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es par l\u2019assurance maladie(7)<\/sup>. S\u2019agissant de la diminution du nombre de lits li\u00e9e essentiellement au d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire, elle n\u2019\u00e9tait pas jug\u00e9e \u00ab\u2009anormale\u2009\u00bb, par une r\u00e9cente commission d\u2019enqu\u00eate s\u00e9natoriale(8)<\/sup> compte tenu du tassement, partout observ\u00e9, de la dur\u00e9e moyenne d\u2019hospitalisation. Pour ce qui concerne en revanche les r\u00e9ductions de co\u00fbts associ\u00e9s \u00e0 cette r\u00e9traction capacitaire, les esp\u00e9rances \u00e9taient moins consensuelles puisqu\u2019elles s\u2019\u00e9chelonnaient de 500\u202fmillions \u00e0 5\u202fmilliards d\u2019euros d\u2019\u00e9conomies par an. S\u2019appuyant sur les travaux de l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) qui s\u2019est tr\u00e8s t\u00f4t investie sur le sujet de l\u2019ambulatoire(9)<\/sup>, la Cour des comptes, par extrapolation, \u00e9valuait ainsi \u00e0 5\u202fmilliards les \u00e9conomies potentielles susceptibles d\u2019\u00eatre g\u00e9n\u00e9r\u00e9es par l\u2019ambulatoire(10)<\/sup>. Moins enthousiastes face \u00e0 ces perspectives financi\u00e8res, les corps d\u2019inspection estimaient ces \u00e9conomies \u00e0 700\u202fmillions(11)<\/sup> que la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) appr\u00e9ciait pour sa part \u00e0 570\u202fmillions d\u2019euros(12)<\/sup>. L\u2019Acad\u00e9mie de m\u00e9decine avait relev\u00e9 ces disparit\u00e9s(13)<\/sup>, se gardant bien de fixer un chiffre, avant que la Cour des comptes convienne, dix ans plus tard, qu\u2019il \u00e9tait impossible d\u2019\u00e9valuer les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es ou de les comparer au potentiel d\u2019\u00e9conomies attendues(14)<\/sup>.<\/p>\n

Le dernier facteur explicatif des fermetures de lits, plus contemporain puisqu\u2019il s\u2019est amplifi\u00e9 avec la crise sanitaire, est le manque de personnel soignant\u2009: en 2022, 21\u2009% des lits de l\u2019AP-HP \u00e9taient ferm\u00e9s dont pr\u00e8s de 70\u2009% par manque de personnel\u2009; ce chiffre \u00e9tait de 11\u2009% \u00e0 l\u2019AP-HM (dont la moiti\u00e9 faute de personnel) et 15\u2009% aux HCL. Les plus importantes fermetures interviennent en chirurgie du fait des difficult\u00e9s de recrutement d\u2019infirmiers de bloc ou d\u2019infirmiers anesth\u00e9sistes ou, dans les petits h\u00f4pitaux, de personnel soignant en g\u00e9n\u00e9ral, m\u00eame si, et la Cour le d\u00e9plore, les statistiques annuelles des \u00e9tablissements de sant\u00e9 ne permettent pas d\u2019identifier pr\u00e9cis\u00e9ment les fermetures li\u00e9es au manque de personnel soignant. Le taux d\u2019absent\u00e9isme est \u00e9galement en hausse puisqu\u2019il est pass\u00e9 de 8\u2009% en 2019 \u00e0 11\u2009% en 2021 (il \u00e9tait de plus de 14\u2009% en 2022 \u00e0 l\u2019AP-HM) et entra\u00eene, lui aussi, des fermetures de lits. L\u2019hospitalisation \u00e0 domicile comme l\u2019am\u00e9lioration des conditions de s\u00e9jours et d\u2019hygi\u00e8ne li\u00e9e \u00e0 la r\u00e9duction du nombre de chambres doubles sont \u00e9galement des facteurs, peu \u00e9voqu\u00e9s par la Cour, qui participent \u00e0 cette tendance.<\/p>\n

Entre 2013 et 2019, l\u2019activit\u00e9 hospitali\u00e8re a progress\u00e9 de 9\u2009% et les effectifs infirmiers de 2,4\u2009%\u2009; les difficult\u00e9s de recrutement se traduisent par des taux \u00e9lev\u00e9s de vacances de postes\u2009: 10\u2009% \u00e0 l\u2019AP-HP, notamment pour les infirmiers de bloc ou anesth\u00e9sistes. Une \u00e9tude de Pierre\u00a0Pora souligne qu\u2019une infirmi\u00e8re sur deux quitte l\u2019h\u00f4pital apr\u00e8s dix ans de carri\u00e8re pour des causes multiples au premier rang desquelles la maternit\u00e9(15)<\/sup>\u2009; le virage ambulatoire a eu pour effet d\u2019intensifier la charge de soins car les patients admis en hospitalisation le sont au moment de la phase aigu\u00eb de leur pathologie. En outre, la crise sanitaire a renforc\u00e9 cette \u00e9volution du fait de patients n\u00e9cessitant des soins importants, des d\u00e9programmations\u2026 Apr\u00e8s le Covid, les h\u00f4pitaux ont cherch\u00e9 \u00e0 mieux appr\u00e9cier la charge de travail des services et \u00e0 ajuster les effectifs(16)<\/sup>, mais la Cour constate qu\u2019il n\u2019existe pas de m\u00e9thode uniforme pour \u00e9valuer la charge totale des infirmiers et aides-soignants, et elle recommande en cons\u00e9quence l\u2019\u00e9laboration d\u2019une telle formule.<\/p>\n

Les lits en portefeuille<\/h1>\n

Pour la Cour des comptes, la gestion des lits et l\u2019adaptation des capacit\u00e9s d\u2019accueil sont \u00e0 organiser au niveau territorial, mais elle constate que les remont\u00e9es statistiques et leur consolidation territoriale sont perfectibles et elle pr\u00e9conise leur automatisation et leur automaticit\u00e9. Depuis 2013 pourtant, afin d\u2019assurer une meilleure gestion des flux des patients et d\u2019optimiser l\u2019occupation des lits, le minist\u00e8re, avec l\u2019appui de l\u2019Anap(17)<\/sup>, a promu et favoris\u00e9 la cr\u00e9ation de cellules de gestion de lits qui doivent anticiper les besoins provenant des urgences, avoir une visibilit\u00e9 sur les disponibilit\u00e9s en lits et coordonner les parcours de soins programm\u00e9s ou non, d\u00e9marche rendue obligatoire par les d\u00e9crets du 29\u202fd\u00e9cembre 2023 relatifs \u00e0 la m\u00e9decine d\u2019urgence. Entre\u202f2020 et\u202f2023, 137\u202fmillions d\u2019euros de financement ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9s \u00e0 la mise en place d\u2019une gestion des lits dans les h\u00f4pitaux publics ou priv\u00e9s\u2009; en 2022, 58\u2009% des \u00e9tablissements avec service d\u2019urgence disposaient d\u2019une telle cellule mais la qualit\u00e9 des statistiques n\u2019est pas toujours suivie aussi un indicateur de qualit\u00e9 est en cours de d\u00e9ploiement\u2009: l\u2019indice de maturit\u00e9 des cellules de gestion de lits a \u00e9t\u00e9 mis au point par l\u2019observatoire r\u00e9gional des urgences d\u2019Occitanie et par l\u2019Anap, et la DGOS assure sa g\u00e9n\u00e9ralisation depuis l\u2019\u00e9t\u00e9 2023. Le d\u00e9cret du 22\u202fmai 2006 impose aux h\u00f4pitaux qui participent \u00e0 un r\u00e9seau de prise en charge des urgences la transmission r\u00e9guli\u00e8re de leurs donn\u00e9es comprenant notamment leur nombre de lits par discipline et par sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale \u00e0 tous les membres du r\u00e9seau\u2009; l\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 de ces donn\u00e9es informatis\u00e9es en 2010 avait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vue par la DGOS, mais en 2019 ce n’\u00e9tait toujours pas le cas, et la d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 prise d\u2019instaurer un r\u00e9pertoire national qui se substitue aux r\u00e9pertoires r\u00e9gionaux, lesquels dispara\u00eetront avant 2026, l\u2019objectif \u00e9tant de faciliter l\u2019orientation des patients vers l\u2019offre la plus adapt\u00e9e tout en r\u00e9duisant les d\u00e9lais de recherche.<\/p>\n

Seules les donn\u00e9es du r\u00e9pertoire national relatives aux services de r\u00e9animation sont actuellement consid\u00e9r\u00e9es comme exhaustives et fiables, dans le domaine de la m\u00e9decine et de la chirurgie, les \u00e9tablissements renseignant \u00e0 88\u2009% le r\u00e9pertoire, les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux \u00e0 86\u2009% pour les personnes \u00e2g\u00e9es et handicap\u00e9es, mais le taux est quasiment nul pour l\u2019offre de ville. Par surcro\u00eet, les donn\u00e9es ne sont pas toujours v\u00e9rifi\u00e9es par les ARS, ce qui hypoth\u00e8que leur exhaustivit\u00e9 et leur fiabilit\u00e9. N\u00e9anmoins, la Cour pr\u00e9conise de confier \u00e0 ces agences la responsabilit\u00e9 de la gestion des lits effectivement disponibles au niveau territorial et recommande d\u2019int\u00e9grer les conditions de ce pilotage dans les contrats pluriannuels d\u2019objectifs et de moyens sign\u00e9s avec les \u00e9tablissements et de pr\u00e9voir des financements li\u00e9s \u00e0 la pr\u00e9sence de cellules de gestion de lits dans les h\u00f4pitaux.<\/p>\n

Les adaptations territorialis\u00e9es des capacit\u00e9s d\u2019accueil supposaient, pour la Cour, des restructurations, mais entre\u202f2013 et\u202f2022, peu d\u2019entre elles sont intervenues et la Cour souligne qu\u2019il demeure une forte proportion de petits h\u00f4pitaux publics ou priv\u00e9s\u2009: 56\u2009% des \u00e9tablissements, tous secteurs confondus, disposent actuellement d\u2019une capacit\u00e9 inf\u00e9rieure \u00e0 100\u00a0lits contre 57\u2009% dix ans plus t\u00f4t\u2009; par surcro\u00eet, nombre de ces \u00e9tablissements, malgr\u00e9 une faible activit\u00e9 de leurs services de m\u00e9decine et de chirurgie, doivent recourir \u00e0 un effectif important d\u2019emplois temporaires, faute de personnel m\u00e9dical et soignant, \u00e0 un co\u00fbt pour eux prohibitif(18)<\/sup>. Pour la Cour des comptes, le bed management<\/i> ne serait donc pas si \u00e9loign\u00e9 du bad management<\/i>\u2026<\/p>\n