{"id":48809,"date":"2024-10-01T09:36:45","date_gmt":"2024-10-01T07:36:45","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=48809"},"modified":"2024-10-29T11:33:12","modified_gmt":"2024-10-29T10:33:12","slug":"quels-outils-pour-quelles-finalites","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/quels-outils-pour-quelles-finalites\/","title":{"rendered":"Quels outils pour quelles finalit\u00e9s"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 9<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019h\u00f4pital comme \u00ab\u2009bo\u00eete noire\u2009\u00bb<\/h1>\n

La bo\u00eete noire, ou bo\u00eete opaque, est un syst\u00e8me complexe (objet m\u00e9canique ou \u00e9lectronique, organisme, personne, mode d\u2019organisation sociale, etc.) dont le fonctionnement interne est inaccessible et dont on ne peut \u00e9tudier que les interactions(2)<\/sup>. C\u2019est, selon Jean-Claude Moisdon, cette repr\u00e9sentation que se fait le r\u00e9gulateur de l\u2019organisation interne des \u00e9tablissements hospitaliers. Prenant acte de la complexit\u00e9 du fonctionnement de cette institution, de l\u2019asym\u00e9trie d\u2019information entre agent et principal(3)<\/sup>, le r\u00e9gulateur a renonc\u00e9 partiellement au mode d\u2019action de type bureaucratique, au profit d\u2019incitatifs invitant l\u2019h\u00f4pital \u00e0 se constituer en organisation g\u00e9r\u00e9e. Or, toujours selon J.-C. Moisdon, le d\u00e9veloppement de l\u2019outillage m\u00e9dico-\u00e9conomique, adoss\u00e9 aux m\u00e9canismes de la T2A, n\u2019a pas dissip\u00e9 l\u2019obscurit\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de la bo\u00eete. Le probl\u00e8me de cette derni\u00e8re n\u2019est que d\u00e9port\u00e9 \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur m\u00eame de l\u2019institution. \u00c0 l\u2019asym\u00e9trie d\u2019information entre l\u2019h\u00f4pital et son r\u00e9gulateur s\u2019est substitu\u00e9e une sym\u00e9trie de non-information entre administratifs et professionnels des soins.<\/p>\n

D\u00e8s lors, les retomb\u00e9es sont faibles\u2009: ni d\u00e9cision ni changement dans l\u2019organisation du travail au niveau des processus de soins ne semblent en \u00e9merger.<\/p>\n

Plusieurs raisons sont invoqu\u00e9es.<\/p>\n

La complexit\u00e9 inh\u00e9rente \u00e0 l\u2019h\u00f4pital tout d\u2019abord, dont r\u00e9sulte une coordination entre acteurs\u00a0sans r\u00e9gulation, faite d\u2019ajustements mutuels de tout ordre, au fil d\u2019\u00e9v\u00e9nements vari\u00e9s.<\/p>\n

Ensuite l\u2019insuffisance du signal prix qui, peu lisible et pesant sur l\u2019h\u00f4pital dans sa globalit\u00e9, n\u2019est que de peu d\u2019effet sur les professionnels de sant\u00e9.<\/p>\n

Le r\u00e9gime tarifaire comme seconde \u00ab\u2009bo\u00eete noire\u2009\u00bb<\/h1>\n

Si le rapport de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales \u00ab\u2009\u00c9valuation des effets de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 sur le management des \u00e9tablissements de sant\u00e9\u2009\u00bb \u00e9tabli en 2012 est plus nuanc\u00e9 sur les constats, il ne diff\u00e8re gu\u00e8re sur les conclusions. La T2A a constitu\u00e9 un catalyseur pour la mise en place d\u2019outils de gestion et des fonctions de contr\u00f4le de gestion d\u2019information m\u00e9dicale. Elle a \u00e9t\u00e9 un levier efficace pour f\u00e9d\u00e9rer la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re. Mais son impact a \u00e9t\u00e9 faible sur la d\u00e9finition de la strat\u00e9gie d\u2019offre de soins, les organisations et la prise en charge m\u00e9dicale(4)<\/sup>, en raison de son manque de lisibilit\u00e9 et de stabilit\u00e9 tarifaires.<\/p>\n

Plus r\u00e9cemment, Olivier Saulpic et Philippe Zarlowski, s\u2019appuyant sur une revue de litt\u00e9rature et des constats de terrain sur trois CHU, abondent dans le m\u00eame sens(5)<\/sup>. Ils soulignent le contr\u00f4le tr\u00e8s partiel des p\u00f4les sur les leviers de la performance financi\u00e8re et les besoins non satisfaits d\u2019identification des causes et leviers de la performance.<\/p>\n

La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, et les outils de gestion qui l\u2019ont accompagn\u00e9e, n\u2019a donc pas su autant qu\u2019attendu constituer les objets fronti\u00e8res, le langage commun qui auraient pu rendre fructueux et vertueux le dialogue de gestion(6)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

Enfin de nombreuses \u00e9tudes, et le rapport d\u00e9di\u00e9 de la Cour des comptes en juillet\u202f2023 l\u2019exposent de fa\u00e7on nette\u2009: la tarification des groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS) r\u00e9sulte d\u2019un processus complexe et obscure qui ne refl\u00e8te pas la r\u00e9alit\u00e9 des co\u00fbts des s\u00e9jours(7)<\/sup>.<\/p>\n

La comptabilit\u00e9 analytique comme troisi\u00e8me \u00ab\u2009bo\u00eete noire\u2009\u00bb<\/h1>\n

Forte d\u2019une expertise reposant sur une longue exp\u00e9rience de praticienne du contr\u00f4le de gestion, de conseil et de formation, Nathalie L\u2019Hostis pose \u00e0 son tour un constat d\u00e9pit\u00e9 sur la r\u00e9alit\u00e9 de la fonction de contr\u00f4le de gestion dans les \u00e9tablissements. Les contr\u00f4leurs de gestion sont encore peu nombreux \u00e0 l\u2019aune du point \u00e9conomique de la sant\u00e9, et ce malgr\u00e9 l\u2019effet acc\u00e9l\u00e9rateur de la T2A. Ils produisent n\u00e9anmoins un grand volume de chiffres et d\u2019informations analytiques et budg\u00e9taires. Complexes et chronophages \u00e0 \u00e9tablir, peu intelligibles et synth\u00e9tiques, ces productions n\u2019ont que de tr\u00e8s faibles retomb\u00e9es. Les calculs de co\u00fbts sont r\u00e9alis\u00e9s sans consid\u00e9ration de leur vis\u00e9e et des capacit\u00e9s d\u2019action effectives. Pire, rel\u00e8ve Nathalie L\u2019hostis, se faisant l\u2019avocat du diable, la connaissance des co\u00fbts n\u2019est pas indispensable pour agir sur ceux-ci. L\u2019essence m\u00eame de la fonction, l\u2019aide \u00e0 la d\u00e9cision, en est remise en cause(8)<\/sup>.<\/p>\n

Nous voici donc confront\u00e9s \u00e0 trois interrogations qui sont autant de d\u00e9fis\u2009:<\/p>\n

    \n
  • jusqu\u2019\u00e0 quel point est-il possible de donner \u00e0 la T2A sa pleine mesure de vecteur de performance\u00a0des \u00e9tablissements\u2009?<\/li>\n
  • quelles r\u00e9f\u00e9rences retenir pour arr\u00eater les tarifs de s\u00e9jours et quelle approche retenir pour estimer les co\u00fbts aff\u00e9rents\u2009?<\/li>\n
  • quels outils de gestion m\u00e9dico-\u00e9conomique mettre en place pour d\u00e9gager les leviers d\u2019optimisation\u2009?<\/li>\n<\/ul>\n

    Redonner \u00e0 la T2A tout son r\u00f4le mais rien que son r\u00f4le<\/h1>\n

    Le constat a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli et expos\u00e9 clairement dans le rapport de la Cour des comptes publi\u00e9 en juillet\u202f2023\u2009: la T2A a \u00e9t\u00e9 d\u00e9natur\u00e9e et d\u00e9tourn\u00e9e de son objet.<\/p>\n

    Les tarifs sont largement d\u00e9connect\u00e9s des co\u00fbts. La r\u00e9gulation budg\u00e9taire effectu\u00e9e au niveau national dans le seul but de limiter le d\u00e9ficit du r\u00e9gime d\u2019assurance maladie ne fait que le transf\u00e9rer son d\u00e9s\u00e9quilibre dans les comptes des op\u00e9rateurs. Au point qu\u2019il faudrait, pour plus de sinc\u00e9rit\u00e9, int\u00e9grer l\u2019\u00e9volution des r\u00e9sultats des \u00e9tablissements dans celle des comptes de la protection sociale.<\/p>\n

    Or, la T2A peut correctement endosser une fonction d\u2019\u00e9quit\u00e9 dans la r\u00e9mun\u00e9ration des \u00e9tablissements, un r\u00f4le d\u2019incitation \u00e0 l\u2019efficience interne de ceux-ci, mais pas une mission d\u2019efficacit\u00e9 du syst\u00e8me de sant\u00e9 dans son ensemble. Elle n\u2019est qu\u2019un outil, mais ne constitue en soi pas une politique.<\/p>\n

    R\u00e9arrimer la grille tarifaire avec les co\u00fbts<\/h1>\n

    Cependant la r\u00e9gulation prix\/volume de l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) n\u2019est pas seule en cause. Les tarifs de groupes homog\u00e8nes de s\u00e9jour (GHS) ne refl\u00e8tent plus l\u2019\u00e9chelle des co\u00fbts. Les incoh\u00e9rences sont suffisamment grossi\u00e8res pour appara\u00eetre aux yeux de tous, et pas seulement aux contr\u00f4leurs de gestion des \u00e9tablissements participant aux \u00e9tudes nationales des co\u00fbts (ENC). Elles sont, abondamment et de longue date document\u00e9es, sans que les invitations des corps de contr\u00f4le \u00e0 y rem\u00e9dier aient trouv\u00e9 d\u2019\u00e9cho.<\/p>\n

    La Cour des comptes elle-m\u00eame n\u2019a pas r\u00e9ussi \u00e0 percer l\u2019opacit\u00e9 des modalit\u00e9s de fixation des tarifs th\u00e9oriquement issus des co\u00fbts. Il est indispensable que la transparence soit faite sur les processus, les objectifs suivis et les acteurs de cette tarification. Les experts (l\u2019Anap, acteurs du conseil, etc.), chercheurs et acteurs du monde hospitalier doivent \u00eatre en mesure \u00e0 tout le moins de conna\u00eetre ces m\u00e9canismes.<\/p>\n

    L\u2019estimation des co\u00fbts de s\u00e9jour elle-m\u00eame est en cause.<\/p>\n

    Reprendre la gen\u00e8se des ENC, c\u2019est remonter l\u2019historique de la succession des instructions et guides de comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re (CAH). Et d\u00e8s l\u2019origine, avant m\u00eame la mise en \u0153uvre de la T2A, l\u2019\u00e9tablissement des co\u00fbts avait un objectif tarifaire. Son usage \u00e9tait \u00e0 vis\u00e9e externe\u2009: permettre \u00e0 la \u00ab\u2009tutelle\u2009\u00bb de fixer les prix de journ\u00e9e des sp\u00e9cialit\u00e9s de chaque \u00e9tablissement. Ce qui a conduit, d\u00e9j\u00e0, affirme Ren\u00e9 Drivet et al.<\/i>(9)<\/sup>,\u00a0 <\/span>\u00ab\u2009\u00e0 un d\u00e9bauchage de l\u2019outil de gestion qu\u2019aurait d\u00fb \u00eatre la comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re\u2009\u00bb. Jusqu\u2019\u00e0 celui de 1999, le plan comptable g\u00e9n\u00e9ral (PCG) pr\u00e9conisait une m\u00e9thode de comptabilit\u00e9 analytique particuli\u00e8re, celle des \u00ab\u2009centres d\u2019analyse\u2009\u00bb. Cette m\u00e9thode s\u2019est progressivement \u00e9loign\u00e9e de son inspiration d\u2019origine, son principe essentiel, le d\u00e9coupage en sections homog\u00e8nes, en leur substituant des centres de responsabilit\u00e9, au d\u00e9triment de sa pertinence.<\/p>\n

    Les instructions de comptabilit\u00e9 analytique et guides m\u00e9thodologiques successifs, quand bien m\u00eame ils mentionnent nomm\u00e9ment la loi d\u2019homog\u00e9n\u00e9it\u00e9, portent encore cet h\u00e9ritage. La comptabilit\u00e9 de gestion a connu dans les ann\u00e9es\u202f1990 et\u202f2000 un renouveau, en particulier autour de m\u00e9thodes telles que l\u2019Activity Based Costing (ABC), le RCA en Allemagne et l\u2019UVA en France. Ces approches invitent \u00e0 retrouver une pertinence perdue de vue au fil de d\u00e9rives de la pratique des ventilations de charges, trop comptable, trop arbitraire et trop descendante, en un mot largement d\u00e9connect\u00e9e de la fonction de production. L\u2019\u00e9tablissement des co\u00fbts de s\u00e9jour n\u2019est ni une t\u00e2che de comptable, ni un calcul de statisticien, mais un travail\u00a0\u00e0 l\u2019interface du soin, de l\u2019information m\u00e9dicale et de la gestion.<\/p>\n

    Revoir de fond en comble la m\u00e9thodologie d\u2019\u00e9valuation des co\u00fbts de s\u00e9jour<\/h1>\n

    Mais dans le champ hospitalier, ce foisonnement autour du renouvellement des m\u00e9thodes de comptabilit\u00e9 de gestion n\u2019a pas d\u00e9pass\u00e9 le stade d\u2019initiatives isol\u00e9es, sur quelques services, dans quelques \u00e9tablissements. Les exp\u00e9riences men\u00e9es ont pourtant montr\u00e9 que \u00ab\u2009la m\u00e9thode compte\u2009\u00bb, pour reprendre le titre d\u2019un article issu des travaux de recherche conclus par une th\u00e8se de doctorat(10)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

    La Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS) a apport\u00e9 sa pierre avec la \u00ab\u2009construction d\u2019un outil de micro-costing en chirurgie ambulatoire\u2009\u00bb en 2015. La m\u00eame ann\u00e9e, pour son \u00ab\u2009Guide du contr\u00f4le de gestion \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009\u00bb, l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) r\u00e9dige une fiche intitul\u00e9e \u00ab\u2009D\u00e9velopper des m\u00e9thodes d\u2019analyse de co\u00fbts innovantes\u2009: l\u2019exemple de la comptabilit\u00e9 par activit\u00e9s (ABC)\u2009\u00bb. Toujours en 2015, Alain\u00a0Sommer et Jean de Kervasdou\u00e9, dans un article magistral \u00e0 lire et \u00e0 relire(11)<\/sup>, relancent l\u2019id\u00e9e de tarifs reconstitu\u00e9s \u00e0 partir des conduites th\u00e9rapeutiques de r\u00e9f\u00e9rence et des parcours patients (ou chemins cliniques). Jugeant l\u2019ENC impossible \u00e0 am\u00e9liorer \u00e0 la marge, ils rappellent la piste \u00e9nonc\u00e9e par l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des finances (IGF)(12)<\/sup>\u00a0 <\/span>d\u2019une fixation des tarifs au co\u00fbt des r\u00e9f\u00e9rentiels de bonnes pratiques m\u00e9dicales.<\/p>\n

    La T2A promettait de multiples potentialit\u00e9s m\u00e9dico-\u00e9conomiques. Une partie seulement du chemin a \u00e9t\u00e9 parcouru\u2026<\/p><\/blockquote>\n

    Reb\u00e2tir tarification et dialogue de gestion sur le fondement des chemins cliniques<\/h1>\n

    Mais ni la rue de S\u00e9gur, ma\u00eetre d\u2019ouvrage de l\u2019ENC, ni l\u2019Agence technique de l\u2019information sur l\u2019hospitalisation (Atih), ma\u00eetre d\u2019\u0153uvre, ne semblent percevoir la n\u00e9cessit\u00e9 de reconsid\u00e9rer l\u2019ENC. Il faut porter son regard au-del\u00e0 des fronti\u00e8res pour identifier un int\u00e9r\u00eat port\u00e9 \u00e0 une tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 reposant sur les pratiques cliniques. Au Qu\u00e9bec, l\u2019Agence de la sant\u00e9 et des services sociaux du Saguenay \u2013 Lac-Saint-Jean a initi\u00e9 un syst\u00e8me de mesure des co\u00fbts par cas int\u00e9gr\u00e9s aux donn\u00e9es cliniques(13)<\/sup>. L\u2019implantation d\u2019une m\u00e9thodologie de co\u00fbts par cas inspir\u00e9e de l\u2019approche ascendante est utilis\u00e9e par l\u2019Agence pour soutenir les \u00e9tablissements dans l\u2019adoption de meilleures pratiques et l\u2019am\u00e9lioration continue de la performance.<\/p>\n

    L\u2019int\u00e9r\u00eat de l\u2019approche par le parcours patient et le chemin clinique d\u00e9passe largement la seule dimension de performance \u00e9conomique. Nous avons ainsi particip\u00e9, au sein d\u2019un h\u00f4pital p\u00e9diatrique, \u00e0 une d\u00e9marche structur\u00e9e autour des parcours, initi\u00e9e par la responsable qualit\u00e9 en vue de l\u2019\u00e9tablissement de la cartographie des risques, conjointement avec la directrice des soins dans une optique de meilleure organisation des services. Une d\u00e9marche poursuivie dans le cadre de l\u2019\u00e9laboration d\u2019un projet m\u00e9dico-soignant s\u2019affranchissant de l\u2019\u00e9criture traditionnelle en silo du projet d\u2019\u00e9tablissement. Et enfin prolong\u00e9e par nos soins, en collaboration avec le d\u00e9partement de l\u2019information m\u00e9dicale (DIM) et le responsable du syst\u00e8me d\u2019information (DSI), dans le triple but de faciliter la planification des soins, d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9 du codage et de \u00ab\u2009valoriser\u2009\u00bb les moyens mobilis\u00e9s par les chemins cliniques.\u00a0<\/span><\/p>\n

    Les outils de gestion hospitali\u00e8re et leur finalit\u00e9<\/h1>\n

    Les outils de gestion d\u00e9ploy\u00e9s par les \u00e9tablissements entendent r\u00e9pondre \u00e0 plusieurs finalit\u00e9s, internes et externes, budg\u00e9taires et de connaissance des co\u00fbts.<\/p>\n

    Ces outils rel\u00e8vent de trois cat\u00e9gories, selon leur vis\u00e9e\u2009:<\/p>\n

      \n
    • les outils analytiques et fonctionnels\u2009:
      \n\u2022 le retraitement comptable (RTC), \u00e0 caract\u00e8re obligatoire, \u00e9clate le compte de r\u00e9sultat principal de l\u2019\u00e9tablissement entre les champs sur lesquels il intervient\u2009;
      \n\u2022 la comptabilit\u00e9 analytique hospitali\u00e8re (CAH), le cas \u00e9ch\u00e9ant dans le cadre de l\u2019ENC\u2009;<\/li>\n
    • les outils de parangonnage, pour comparer\u2009:
      \n\u2022 co\u00fbts internes et Base d\u2019Angers, s\u2019agissant des co\u00fbts de production des activit\u00e9s des activit\u00e9s supports\u2009;
      \n\u2022 co\u00fbts internes et ENC en ce qui concer\u00ad\u00adne les co\u00fbts par s\u00e9jour et par s\u00e9quence sur les champs MCO, SSR et HAD\u2009;
      \n\u2022 les charges du champ MCO de l\u2019\u00e9tablissement et co\u00fbts d\u2019un \u00e9tablissement fictif ayant le m\u00eame case-mix (tableau co\u00fbt case-mix ou TCCM)\u2009;<\/li>\n
    • les outils budg\u00e9taires\u2009:
      \n\u2022 l\u2019\u00e9tat pr\u00e9visionnel des recettes et des d\u00e9penses (EPRD), obligatoire\u2009;
      \n\u2022 le compte de r\u00e9sultat analytique (Cr\u00e9a), plus fin, ventile charges et produits constat\u00e9s au niveau d\u2019unit\u00e9s (p\u00f4les, services\u2026)\u2009; propos\u00e9 \u00e0 l\u2019origine par la Mission nationale d\u2019expertise et d\u2019audit hospitalier (Meah)\u2009;
      \n\u2022 le compte de r\u00e9sultat par objectifs (Cr\u00e9o) ou normatif (CdRn) qui s\u2019appuient sur des valorisations standard se r\u00e9f\u00e9rant \u00e0 des normes externes ou \u00e0 des objectifs propres \u00e0 l\u2019\u00e9tablissement\u2009;
      \n\u2022 les comptes de gestion (Cogest), en co\u00fbts ou taux de marge partiels, qui distinguent au choix de l\u2019\u00e9tablissement et selon des distinctions qui se recoupent partiellement\u2009: charges directes\/indirectes, centralis\u00e9es\/d\u00e9l\u00e9gu\u00e9es, variables\/fixes, ma\u00eetrisables\/hors contr\u00f4le.<\/li>\n<\/ul>\n