{"id":48814,"date":"2024-10-01T11:04:28","date_gmt":"2024-10-01T09:04:28","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=48814"},"modified":"2024-10-29T11:13:50","modified_gmt":"2024-10-29T10:13:50","slug":"lhopital-cauchemar-ultraliberal-ou-seule-experience-communiste-reussie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/lhopital-cauchemar-ultraliberal-ou-seule-experience-communiste-reussie\/","title":{"rendered":"L\u2019h\u00f4pital, cauchemar ultralib\u00e9ral ou seule exp\u00e9rience communiste r\u00e9ussie\u2009?"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 21<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>N\u00e9olib\u00e9ralisme, ce terme, d\u00e9clin\u00e9 sous de multiples formes et formulations, s\u2019est empar\u00e9 du d\u00e9bat public autour de l\u2019h\u00f4pital, souvent pour expliquer ce qui est ressenti par les acteurs et actrices de la sant\u00e9 comme une cassure, qui aurait tout \u00e0 la fois bris\u00e9 l\u2019h\u00f4pital et d\u00e9courag\u00e9 les personnes qui y travaillent. D\u2019autres donn\u00e9es et ressentis, pourtant, semblent indiquer que bien loin de devenir un cauchemar ultralib\u00e9ral, l\u2019h\u00f4pital public est un monolithe de tendance communiste\u2009: poids des r\u00e9glementations, rigidit\u00e9s du statut de la fonction publique, contraintes du Code des march\u00e9s publics\u2026 Comme souvent, les critiques, de quelque bord qu\u2019elles soient, p\u00e8chent par exc\u00e8s\u2009; comme souvent, la r\u00e9alit\u00e9 se situe plut\u00f4t quelque part entre les deux.<\/p>\n<h1>Le priv\u00e9, combien de divisions\u2009?<\/h1>\n<p>\u00c0 rebours des discours sur un h\u00f4pital ultralib\u00e9ral, le secteur public reste dominant en France. La Direction de la recherche, des \u00e9tudes, de l\u2019\u00e9valuation et des statistiques (Drees) recensait 2\u200997\u00a0structures hospitali\u00e8res disposant de capacit\u00e9s d\u2019accueil en hospitalisation compl\u00e8te (compt\u00e9es en lits) ou partielle (compt\u00e9es en places) en France, service de sant\u00e9 des arm\u00e9es (SSA) compris au 31\u202fd\u00e9cembre 2022<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>. Elles offrent une capacit\u00e9 d\u2019accueil de 374\u2009300\u00a0lits et 85\u2009000\u00a0places. Sur cet ensemble, le secteur public repr\u00e9sente 1\u2009338 \u00e9tablissements, 228\u2009687\u00a0lits et 44\u2009614 places.<\/p>\n<p>La Drees souligne que le mouvement de restructuration, s\u2019il concerne principalement le public (-82 entit\u00e9s et -5,8\u2009% en neuf ans), et principalement d\u2019anciens h\u00f4pitaux locaux et des \u00e9tablissements de soins de longue dur\u00e9e, se fait aussi sentir dans le priv\u00e9, avec une baisse de 39 entit\u00e9s, soit une diminution de 3,8\u2009%, en neuf ans. Les restructurations ont eu lieu, sans qu\u2019il soit toutefois possible de les attribuer forc\u00e9ment \u00e0 une vague ultralib\u00e9rale. Surtout, le tableau 1, issu de donn\u00e9es de la Drees, \u00e9claire sur les \u00e9volutions selon les secteurs entre\u202f2013 et\u202f2022.<\/p>\n<p style=\"font-weight: 400;\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2024_493_01\">Tableau\u00a01<\/button><div id=\"enc_2024_493_01\" class=\"encadre collapse\"><h2>Cat\u00e9gories et finalit\u00e9s des outils de gestion<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-48812\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-10.56.48.png\" alt=\"\" width=\"2082\" height=\"672\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-10.56.48.png 2082w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-10.56.48-300x97.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-10.56.48-1024x331.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-10.56.48-768x248.png 768w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-10.56.48-1536x496.png 1536w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-10.56.48-2048x661.png 2048w\" sizes=\"(max-width: 2082px) 100vw, 2082px\" \/><\/p>\n<\/div><\/p>\n<p>Intuitivement, la vague ultralib\u00e9rale, si elle a eu lieu, aurait d\u00fb s\u2019accompagner d\u2019une pouss\u00e9e du secteur priv\u00e9, au d\u00e9triment du public et du priv\u00e9 non lucratif. En r\u00e9alit\u00e9, d\u00e8s lors que l\u2019on s\u2019int\u00e9resse aux ratios, les donn\u00e9es font ressortir une stabilit\u00e9 globale du nombre d\u2019entit\u00e9s et du nombre de lits et ce n\u2019est que pour le nombre de places que le public diminue, au profit du secteur priv\u00e9 \u00e0 but lucratif. Mais c\u2019est parce que celui-ci a plus augment\u00e9 les places que le public, dans un contexte o\u00f9 tous les \u00e9tablissements ont \u00e9t\u00e9 incit\u00e9s par les tutelles \u00e0 accro\u00eetre leurs places au d\u00e9triment des lits. Cette \u00e9volution semble toutefois insuffisante \u00e0 justifier un discours sur le remplacement du public par le secteur priv\u00e9 lucratif. La Drees note toutefois que ces donn\u00e9es sont agglom\u00e9r\u00e9es au niveau national et que dans certains d\u00e9partements, le priv\u00e9 peut avoir une place tr\u00e8s importante\u2009: \u00ab\u2009Les cliniques priv\u00e9es sont inexistantes en Ari\u00e8ge, en Aveyron, en Loz\u00e8re et \u00e0 Mayotte, et elles sont tr\u00e8s minoritaires (moins de 10\u2009% de la capacit\u00e9 totale) dans treize autres d\u00e9partements, dont quatre de la r\u00e9gion Grand-Est. En revanche, elles sont davantage repr\u00e9sent\u00e9es sur le pourtour m\u00e9diterran\u00e9en et en \u00cele-de-France et constituent 40\u2009% ou plus de la capacit\u00e9 totale en lits et places dans quatre des treize d\u00e9partements de l\u2019Occitanie (le Tarn-et-Garonne, les Pyr\u00e9n\u00e9es-Orientales, l\u2019H\u00e9rault et la Haute-Garonne), en Seine-Saint-Denis, en Guadeloupe, \u00e0 La R\u00e9union ainsi que dans les deux d\u00e9partements de Corse, dans les Bouches-du-Rh\u00f4ne et dans le Var\u2009<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>.\u2009\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Il est \u00e0 noter en outre que fin 2023, un tiers des structures priv\u00e9es \u00e9taient en d\u00e9ficit, et que m\u00eame la F\u00e9d\u00e9ration de l\u2019hospitalisation priv\u00e9e a appel\u00e9 \u00e0 une gr\u00e8ve en juin\u202f2024, apr\u00e8s l\u2019annonce du ministre de la Sant\u00e9 de la revalorisation tarifaire pr\u00e9voyant une progression de 0,3\u2009% du budget pour la part revenant au priv\u00e9 et de 4,3\u2009% pour celle des h\u00f4pitaux publics.<\/p>\n<p>Le v\u00e9ritable point saillant concerne la sp\u00e9cialisation accrue du secteur priv\u00e9, comme le remarque la Drees\u2009: \u00ab\u200958,9\u2009% des hospitalisations en ambulatoire sont r\u00e9alis\u00e9es dans le secteur priv\u00e9 (contre 30,0\u2009% des hospitalisations avec nuit\u00e9e). Ces parts \u00e9taient respectivement de 54,1\u2009% et 36,7\u2009% en 2008 et de 58,6\u2009% et 31,2\u2009% en 2019<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>.\u2009\u00bb Cette sp\u00e9cialisation se retrouve aussi pour les classes d\u2019\u00e2ges hospitalis\u00e9es\u2009: la Drees note ainsi que pour les gastro-ent\u00e9rites et les affections du tube digestif, plus de 90\u2009% des nourrissons et enfants en bas \u00e2ge sont pris en charge par le secteur public, contre 59,1\u2009% des 25 \u00e0 84\u00a0ans et 67,4\u2009% des plus de 85\u00a0ans. \u00ab\u2009Toutes pathologies confondues, la part des enfants de moins de 5\u00a0ans pris en charge par le secteur public s\u2019\u00e9l\u00e8ve \u00e0 80,6\u2009% (89,7\u2009% pour ceux de moins de 1 an) et celle des personnes de 85\u00a0ans ou plus \u00e0 69,0\u2009%, alors qu\u2019elle n\u2019est que de 55,5\u2009% toutes classes d\u2019\u00e2ges confondues<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(5)<\/sup>.\u2009\u00bb La m\u00eame remarque sur la place pr\u00e9pond\u00e9rante du secteur public pourrait \u00eatre faite pour la psychiatrie\u2009: \u00ab\u2009Plus de quatre \u00e9tablissements sur cinq (81\u2009%) appartiennent au secteur public, qui dispose en psychiatrie g\u00e9n\u00e9rale et infanto-juv\u00e9nile de 65\u2009% des capacit\u00e9s d\u2019hospitalisation \u00e0 temps complet ou partiel (lits et places) et de la quasi-totalit\u00e9 de l\u2019offre ambulatoire. Le reste des \u00e9tablissements se r\u00e9partit entre des \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif (15\u2009%) et des cliniques priv\u00e9es (4\u2009%)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(6)<\/sup>.\u2009\u00bb En revanche, celles-ci ont un poids croissant dans les capacit\u00e9s \u00e0 temps partiel, passant de 2\u2009% en 2008 \u00e0 9\u2009% en 2022. En obst\u00e9trique, la part du secteur priv\u00e9 s\u2019est r\u00e9duite de presque dix points, passant de 28\u2009% des naissances en 2008 \u00e0 18,4\u2009% en 2023<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(7)<\/sup>.<\/p>\n<p>Qu\u2019en conclure\u2009? Peut-\u00eatre tout simplement que si les probl\u00e8mes d\u2019acc\u00e8s aux soins sont r\u00e9els, croissants et pr\u00e9occupants, la France dispose toutefois de nombreux h\u00f4pitaux publics, qui continuent \u00e0 assurer une prise en charge de la majorit\u00e9 des patients, voire de leur quasi-totalit\u00e9 pour certains actes et certaines classes d\u2019\u00e2ge, et donc que l\u2019on est tr\u00e8s loin d\u2019un r\u00eave ultralib\u00e9ral d\u2019h\u00f4pitaux enti\u00e8rement priv\u00e9s.<\/p>\n<h1>Le \u00ab\u2009tout T2A\u2009\u00bb\u2009?<\/h1>\n<p>C\u2019est un sigle qui semble symboliser \u00e0 lui seul tous les maux de l\u2019h\u00f4pital\u2009: T2A, pour tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9. L\u2019exemple vient du sommet de l\u2019\u00c9tat\u2009: dans sa d\u00e9claration sur les d\u00e9fis et priorit\u00e9s de la politique de la sant\u00e9, en 2023, le pr\u00e9sident de la R\u00e9publique affirmait\u2009: \u00ab\u2009Le mode de r\u00e9mun\u00e9ration qu\u2019on a cr\u00e9\u00e9 ne valorise que l\u2019acte et donc \u00e0 une extr\u00eame majorit\u00e9, on le sait tr\u00e8s bien, il prend mal en compte le soin non programm\u00e9, il prend mal en compte les activit\u00e9s les plus complexes, qui vont prendre du temps \u2013 la p\u00e9diatrie \u00e9tant d\u2019ailleurs un tr\u00e8s bon exemple, mais il y en a d\u2019autres \u2013 et, au fond, il l\u00e8se le c\u0153ur des activit\u00e9s qui se retrouvent \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public aussi parce que beaucoup d\u2019autres ne veulent plus les faire. [\u2026] On doit sortir de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 d\u00e8s le prochain projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale [\u2026].<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(8)\u2009<\/sup>\u00bb \u00c0 sa suite, le ministre en charge de la Sant\u00e9 d\u00e9clarait le 30\u202fjanvier 2023\u2009: \u00ab\u2009Notre objectif est clair\u2009: sortir du \u201ctout T2A\u201d, en posant les fondements de cette \u00e9volution d\u00e8s la prochaine loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale\u2009\u00bb. Avant lui, dans une interview accord\u00e9e \u00e0 <i>Lib\u00e9ration<\/i> le 11\u202fd\u00e9cembre 2017, Agn\u00e8s\u00a0Buzyn, alors ministre de la Sant\u00e9, jugeait que \u00ab\u2009nous sommes arriv\u00e9s au bout d\u2019une histoire et d\u2019un syst\u00e8me. Par exemple, avec la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, la T2A\u2009: ce syst\u00e8me a fait croire \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public qu\u2019il devait se concentrer sur des activit\u00e9s rentables, qu\u2019il devait se sentir une \u00e2me d\u2019entreprise [\u2026]<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(9)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Pour comprendre le financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9, il faut revenir aux lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, et plus pr\u00e9cis\u00e9ment \u00e0 l\u2019objectif national des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam). Cr\u00e9\u00e9 par l\u2019ordonnance du 24\u202favril 1996, il fixe un montant maximal de d\u00e9penses \u00e0 ne pas d\u00e9passer, pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9, pour la m\u00e9decine de ville, pour les \u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico-sociaux, en distinguant des enveloppes limitatives. Si l\u2019Ondam a \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement d\u00e9pass\u00e9 de sa cr\u00e9ation \u00e0 2010, \u00e0 compter de cette date, il est devenu, plus qu\u2019un objectif, un plafond contraignant, et des mesures ont \u00e9t\u00e9 prises pour s\u2019assurer qu\u2019il ne soit pas d\u00e9pass\u00e9, voire pas atteint. Une fois d\u00e9finis l\u2019Ondam et la sous-enveloppe des \u00e9tablissements de sant\u00e9, d\u2019autres composantes sont identifi\u00e9es\u2009: d\u2019une part, pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9 soumis \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), il s\u2019agit de ce que l\u2019on appelle l\u2019\u00ab\u2009objectif de d\u00e9penses m\u00e9decine, chirurgie, obst\u00e9trique\u2009\u00bb (ODMCO) et les \u00ab\u2009missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation\u2009\u00bb (Migac)\u2009; d\u2019autre part, pour les dotations des activit\u00e9s hors T2A\u2009: psychiatrie, soins de longue dur\u00e9e, soins de suite et de r\u00e9adaptation, devenus soins m\u00e9dicaux de r\u00e9adaptation\u2009: l\u2019ensemble est regroup\u00e9 sous les d\u00e9nominations \u00ab\u2009objectif des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie\u2009\u00bb (pour les \u00e9tablissements publics) et \u00ab\u2009objectif quantifi\u00e9 national\u2009\u00bb (pour les \u00e9tablissements priv\u00e9s). Le secteur de la psychiatrie et celui des soins de suite et de r\u00e9adaptation (SSR), qui restaient, pour tout ou en majorit\u00e9, financ\u00e9s par une dotation annuelle de financement, ont connu une r\u00e9forme importante\u2009: pour les SSR, un financement mixte a \u00e9t\u00e9 introduit, avec une part forfaitaire et une part li\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Pour la psychiatrie, la dotation annuelle de financement, dont les crit\u00e8res de r\u00e9partition \u00e9taient essentiellement historiques, entra\u00eenait une diff\u00e9rence jug\u00e9e in\u00e9quitable, avec des montants rapport\u00e9s \u00e0 la population tr\u00e8s variables. D\u2019o\u00f9 la demande d\u2019une plus grande objectivation.<\/p>\n<p>Le nouveau dispositif, cr\u00e9\u00e9 par le d\u00e9cret du 29\u202fseptembre 2021 relatif \u00e0 la r\u00e9forme du financement des activit\u00e9s de psychiatrie, comprend huit dotations\u2009: la principale est populationnelle et doit repr\u00e9senter environ 78\u2009% du financement total des activit\u00e9s psychiatriques, avec des variations tenant compte du statut de l\u2019\u00e9tablissement\u2009; l\u2019une concerne ce que l\u2019on appelle la \u00ab\u2009file active\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire l\u2019\u00e9ventail des prises en charge, et repr\u00e9sente environ 15\u2009% du financement total, avec l\u00e0 aussi une variation en fonction du statut de l\u2019\u00e9tablissement<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(10)<\/sup>. Nous sommes ainsi tr\u00e8s loin d\u2019un h\u00f4pital gangren\u00e9 par la T2A\u2009: un rapport de 2023 de la Cour des comptes estimait qu\u2019en 2019, \u00ab\u2009les tarifs ont repr\u00e9sent\u00e9 47,4\u00a0milliards d&#8217;euros, soit 24\u2009% de l\u2019[Ondam]. Pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9, les recettes tarifaires, rapport\u00e9es au total des recettes per\u00e7ues de l\u2019assurance maladie, repr\u00e9sentent 59,2\u2009% pour les \u00e9tablissements publics, 69,2\u2009% pour les \u00e9tablissements priv\u00e9s sans but lucratif et 81,4\u2009% pour les \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but lucratif<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(11)<\/sup>\u2009\u00bb. Autrement dit, dans le secteur public, les deux cinqui\u00e8mes des financements ne proviennent pas de la T2A.<\/p>\n<h1>Ne pas se tromper de cible<\/h1>\n<p>Mais c\u2019est bien s\u00fbr la T2A qui concentre les discussions quand il est question de financement hospitalier. En 2004, elle a succ\u00e9d\u00e9 dans les \u00e9tablissements publics au syst\u00e8me forfaitaire fond\u00e9 sur une dotation globale de fonctionnement, qui avait lui-m\u00eame remplac\u00e9 le prix de journ\u00e9e en 1983. Elle veut lier financement et activit\u00e9 des \u00e9tablissements. Elle couvre un champ large\u2009: les s\u00e9jours (m\u00e9decine, chirurgie obst\u00e9trique\u2009: MCO), les actes et consultations externes (ACE) ou encore certains produits on\u00e9reux (hors liste en sus). La T2A pr\u00e9sente un double int\u00e9r\u00eat\u2009: elle permet une meilleure connaissance des co\u00fbts de chaque activit\u00e9 et, dans l\u2019esprit de ses promoteurs, elle devait avoir des cons\u00e9quences favorables sur le pilotage des \u00e9tablissements. De fait, elle a entra\u00een\u00e9 le d\u00e9veloppement des outils de gestion m\u00e9dico-\u00e9conomiques, jusqu\u2019alors rest\u00e9s balbutiants dans les \u00e9tablissements publics.<\/p>\n<p>Aucun mode de fonctionnement n\u2019est parfait et la T2A conna\u00eet des limites. Si elle semble plut\u00f4t bien adapt\u00e9e aux actes standardis\u00e9s et techniques, ce n\u2019est pas le cas pour les parcours des patients atteints de maladies chroniques. Elle est accus\u00e9e de pousser \u00e0 l\u2019activit\u00e9, et donc \u00e0 la surconsommation m\u00e9dicale, puisque plus un \u00e9tablissement fait d\u2019actes, plus il est r\u00e9mun\u00e9r\u00e9\u2009: des mesures correctrices ont d\u2019ailleurs \u00e9t\u00e9 prises par les pouvoirs publics. Elle ne permet pas non plus une bonne coop\u00e9ration, que ce soit avec d\u2019autres \u00e9tablissements ou avec la m\u00e9decine de ville\u2009: puisque c\u2019est l\u2019acte qui est r\u00e9mun\u00e9r\u00e9, et pas la coop\u00e9ration, chaque \u00e9tablissement, voire chaque unit\u00e9 m\u00e9dicale, a tout int\u00e9r\u00eat \u00e0 assurer le plus d\u2019actes possibles, sans se pr\u00e9occuper de partenariats ou de fili\u00e8res de prise en charge.<\/p>\n<p>Ces limites sont d\u2019ailleurs reconnues par les pouvoirs publics eux-m\u00eames. D\u00e8s 2014, dans son rapport au Parlement relatif \u00e0 la r\u00e9forme du mod\u00e8le de financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(12)<\/sup>, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins listait une s\u00e9rie de limites de la T2A\u2009: complexit\u00e9 voire opacit\u00e9 de la r\u00e9gulation\u2009; instabilit\u00e9 tarifaire et manque de visibilit\u00e9 pour les gestionnaires de terrain\u2009; caract\u00e8re inflationniste d\u2019un mod\u00e8le dont l\u2019\u00e9quilibre ne peut se trouver qu\u2019au moyen d\u2019une augmentation incessante de l\u2019activit\u00e9\u2009; r\u00e9gulation prix-volume insensible \u00e0 la pertinence de l\u2019activit\u00e9\u2009; tarification sans aucun lien avec la qualit\u00e9 du soin produit\u2009; ou encore vision de la prise en charge o\u00f9 le s\u00e9jour, financ\u00e9 par le forfait, est enferm\u00e9 dans une unit\u00e9 de temps, de lieu et de personnalit\u00e9 physique ou morale de l\u2019effecteur de soins \u00e0 financer, peu compatible avec le d\u00e9veloppement de la m\u00e9decine de parcours, objectif central de la strat\u00e9gie nationale de sant\u00e9. Elle estimait \u00ab\u2009indispensable de repenser globalement les dispositifs de financement hospitaliers dans le cadre d\u2019une profonde restructuration de l\u2019offre de soins dans son ensemble\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Mais la difficult\u00e9 vient d\u2019ailleurs et le rapport de la Cour des comptes sur la T2A ouvre une piste. Il note en effet que \u00ab\u2009sur la p\u00e9riode 2010-2019, l\u2019\u00e9volution annuelle moyenne du sous-objectif des \u00e9tablissements de sant\u00e9 s\u2019\u00e9tablissait \u00e0 2\u2009% et \u00e9tait inf\u00e9rieure \u00e0 celle de l\u2019Ondam (2,3\u2009%). Par comparaison, le sous-objectif des soins de ville pr\u00e9sentait pour sa part une progression annuelle moyenne de 2,4\u2009%. La Cour des comptes a not\u00e9 dans son analyse des d\u00e9penses d\u2019assurance maladie entre\u202f2010 et\u202f2019 que la structure de l\u2019Ondam s\u2019est l\u00e9g\u00e8rement modifi\u00e9e sur la p\u00e9riode\u2009: la part des soins de ville est pass\u00e9e de 44,9\u2009% en 2010 \u00e0 45,6\u2009% en 2019 \u00e0 p\u00e9rim\u00e8tre constant, celle des \u00e9tablissements de sant\u00e9 diminuant de 41,9\u2009% \u00e0 41,1\u2009% [\u2026]. En 2019, derni\u00e8re ann\u00e9e de pleine application de la T2A, le taux d\u2019\u00e9volution du sous-objectif des \u00e9tablissements de sant\u00e9 s\u2019est \u00e9tabli \u00e0 2,4\u2009%, pour un taux d\u2019\u00e9volution de l\u2019Ondam de 2,5\u2009%.<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(13)\u2009<\/sup>\u00bb Dit autrement\u2009: le probl\u00e8me n\u2019est pas \u00e0 chercher du c\u00f4t\u00e9 de la T2A, mais de l\u2019Ondam et de son \u00e9volution.<\/p>\n<p>La principale limite de la T2A est surtout qu\u2019elle a \u00e9t\u00e9 d\u00e9voy\u00e9e de ses objectifs premiers, ou plut\u00f4t que l\u2019un d\u2019eux semble avoir \u00e9clips\u00e9 les autres. En effet, elle n\u2019est plus tant un outil d\u2019\u00e9quit\u00e9 de traitement entre \u00e9tablissements qu\u2019un outil mis au service de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9. Un v\u00e9ritable financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 n\u2019est en effet pas compatible avec l\u2019enveloppe ferm\u00e9e qu\u2019est devenu l\u2019Ondam\u2009: d\u2019o\u00f9 la tentation de r\u00e9guler par les prix et par l\u2019activit\u00e9, autrement dit en diminuant la r\u00e9mun\u00e9ration des actes, ou en ne l\u2019augmentant pas autant que les co\u00fbts r\u00e9els de cet acte, ou bien en limitant le nombre d\u2019actes que peuvent faire les \u00e9tablissements. Ceux-ci se retrouvent face \u00e0 une \u00e9quation insoluble\u2009: s\u2019ils augmentent les actes, le risque est au niveau micro d\u2019\u00e9puiser les \u00e9quipes lanc\u00e9es dans une course \u00e0 l\u2019activit\u00e9, dont rien ne dit qu\u2019elle se fasse au b\u00e9n\u00e9fice d\u2019un usager dont les \u00e9quipes n\u2019ont plus le temps de bien s\u2019occuper\u2009; et au niveau macro, de concourir \u00e0 une hausse des d\u00e9penses qui risque d\u2019entra\u00eener un d\u00e9passement de la sous-enveloppe \u00e9tablissements de sant\u00e9, et donc des mesures correctrices et des \u00e9conomies impos\u00e9es aux \u00e9tablissements. Mais s\u2019ils n\u2019augmentent pas les actes, alors que par ailleurs l\u2019inflation, m\u00eame lorsqu\u2019elle \u00e9tait mod\u00e9r\u00e9e, faisait augmenter les co\u00fbts, ces m\u00eames \u00e9tablissements se retrouvent en difficult\u00e9 financi\u00e8re.<\/p>\n<p>La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 n\u2019est pas un mal en soi. Elle a permis \u00e0 de nombreux \u00e9tablissements de s\u2019am\u00e9liorer, de mieux s\u2019organiser, et elle est m\u00eame plut\u00f4t bien con\u00e7ue pour les nombreuses activit\u00e9s programmables. Mais pour qu\u2019elle soit r\u00e9ellement efficace, il faut qu\u2019elle se d\u00e9ploie sans la contrainte d\u2019une enveloppe globale ferm\u00e9e\u2009: il faut qu\u2019elle se d\u00e9ploie sans Ondam. La T2A et l\u2019Ondam, mis ensemble, aboutissent \u00e0 ce rejet dont la T2A fait l\u2019objet. Les activit\u00e9s hospitali\u00e8res non soumises \u00e0 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 ne se portent d\u2019ailleurs pas mieux\u2009: la psychiatrie conna\u00eet elle aussi des difficult\u00e9s majeures, peut-\u00eatre plus grandes encore que les activit\u00e9s MCO<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(14)<\/sup>. Il y a fort \u00e0 parier que supprimer ou m\u00eame r\u00e9duire la part de la T2A sans toucher aux principes m\u00eames de financement de la sant\u00e9 n\u2019am\u00e9liorerait que peu, voire pas du tout, la situation des h\u00f4pitaux.<\/p>\n<blockquote><p>La T2A n\u2019est plus tant un outil d\u2019\u00e9quit\u00e9 de traitement entre \u00e9tablissements qu\u2019un outil mis au service de la ma\u00eetrise des d\u00e9penses de sant\u00e9.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n<h1>Une comparaison europ\u00e9enne<\/h1>\n<p>Un syst\u00e8me ultralib\u00e9ral verrait un abandon, ou \u00e0 tout le moins une r\u00e9duction drastique, des d\u00e9penses publiques en faveur de l\u2019h\u00f4pital. Au contraire, elles s\u2019\u00e9taient stabilis\u00e9es avant la crise sanitaire et se situaient parmi les plus \u00e9lev\u00e9es des pays europ\u00e9ens\u2009: les d\u00e9penses des h\u00f4pitaux financ\u00e9es par les r\u00e9gimes publics ou obligatoires d\u2019assurance maladie<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(15)<\/sup> s\u2019\u00e9levaient \u00e0 4,0\u2009% du produit int\u00e9rieur brut en 2019, soit au niveau des pays scandinaves<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(16)<\/sup> et bien au-dessus de l\u2019Allemagne, de la Belgique ou encore des Pays-Bas, qui sont entre 3,1 et 3,2\u2009%. Cela conduisait en 2022 les auteurs du rapport s\u00e9natorial \u00ab\u2009H\u00f4pital\u2009: sortir des urgences\u2009\u00bb \u00e0 juger que \u00ab\u2009la France d\u00e9pense davantage pour les h\u00f4pitaux en proportion de son PIB que la majorit\u00e9 des autres pays europ\u00e9ens.<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(17)\u2009<\/sup>\u00bb<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Le m\u00eame rapport soulignait aussi que la France disposait du plus grand nombre d\u2019h\u00f4pitaux par million d\u2019habitants (44,7), l\u00e0 o\u00f9 l\u2019Allemagne, par exemple, en comprend 36,4. Cependant, ces h\u00f4pitaux sont en moyenne plus petits, puisque la France poss\u00e9dait, en 2019, 5,84\u00a0lits par millier d\u2019habitants, contre 7,91 pour l\u2019Allemagne. Le rapport note aussi que les effectifs hospitaliers sont plus \u00e9lev\u00e9s que la moyenne europ\u00e9enne et que les d\u00e9penses de soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital sont plus prises en charge par le financement public qu\u2019ailleurs\u2009: l\u2019assurance maladie couvrait, en 2020, 92,8\u2009% des co\u00fbts hospitaliers, contre une moyenne de 80\u2009% dans les pays de l\u2019Organisation de coop\u00e9ration et de d\u00e9veloppement \u00e9conomiques (OCDE).<\/p>\n<p>Enfin, la d\u00e9pense de soins hospitaliers \u00e0 la charge des m\u00e9nages dans la consommation finale reste \u00e0 un niveau tr\u00e8s faible\u2009: 0,11\u2009%, contre 0,50\u2009% aux Pays-Bas, 0,38\u2009% au Danemark, 0,24\u2009% en Finlande, ou encore 0,17\u2009% en Italie<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(18)<\/sup>. Elle \u00e9tait ainsi \u00e9valu\u00e9e par la Drees \u00e0 45\u202feuros par habitant en 2022<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(19)<\/sup>.<\/p>\n<h1>Caract\u00e8re n\u00e9olib\u00e9ral et mod\u00e8le de soci\u00e9t\u00e9<\/h1>\n<p>Nous avons d\u00e9montr\u00e9 que l\u2019une des mani\u00e8res de r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019accusation de n\u00e9olib\u00e9ralisme pour l\u2019h\u00f4pital public \u00e9tait de montrer que la part de \u00ab\u2009privatisation\u2009\u00bb du service public hospitalier n\u2019\u00e9tait pas pr\u00e9pond\u00e9rante dans le syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, notamment en comparaison avec d\u2019autres pays occidentaux. Toutefois, nous ne devons pas esquiver non plus une autre face que recouvre ce qui est commun\u00e9ment appel\u00e9 \u00ab\u2009n\u00e9olib\u00e9ralisme\u2009\u00bb. Car celui-ci ne se r\u00e9duit pas \u00e0 un aspect purement \u00e9conomique pouvant se r\u00e9sumer dans l\u2019\u00e9quation \u00ab\u2009part du priv\u00e9 compar\u00e9e \u00e0 celle du public\u2009\u00bb, ou \u00ab\u2009part du financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9 compar\u00e9e au subventionnement public issu de l\u2019imp\u00f4t\u2009\u00bb. Ce qui est aussi appel\u00e9 \u00ab\u2009n\u00e9olib\u00e9ralisme\u2009\u00bb, c\u2019est une dimension plus id\u00e9ologique, plus identitaire, presque une nouvelle anthropologie. La personne n\u00e9olib\u00e9rale disposerait d\u2019une nouvelle mentalit\u00e9 li\u00e9e \u00e9videmment au fonctionnement de l\u2019\u00e9conomie lib\u00e9rale, mais caract\u00e9ris\u00e9e par une rationalit\u00e9 particuli\u00e8re, c\u2019est-\u00e0-dire un mode de comportement, une mani\u00e8re de prendre des d\u00e9cisions uniquement sous le prisme du gain individuel, de l\u2019optimisation de la d\u00e9marche, de la diminution des sentiments face \u00e0 la puret\u00e9 de la logique op\u00e9rationnelle et scientifique. Se dessine alors un conflit de valeur entre le soin \u00ab\u2009chaud\u2009\u00bb, affectif, compas\u2013sionnel et la gestion froide, technocratique. La premi\u00e8re serait l\u2019apanage des \u00ab\u2009gens du terrain\u2009\u00bb, l\u2019autre \u00ab\u2009des gens qui travaillent dans les bureaux, ceux d\u2019en haut\u2009\u00bb. Cette caricature poss\u00e8de l\u2019avantage de la mobilisation et sa binarit\u00e9 est plut\u00f4t \u00e9vidente pour \u00ab\u2009choisir son camp\u2009\u00bb. Mais est-ce si simple\u2009? Et surtout, est-ce propre \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public\u2009?<\/p>\n<h1>Le n\u00e9olib\u00e9ralisme, un esprit du temps<\/h1>\n<p>Lorsque nous prenons un peu de recul, nous pouvons confirmer que la critique adress\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public retrouve une r\u00e9sonance dans d\u2019autres milieux h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. En mai\u00a02018, une gr\u00e8ve \u00e0 l\u2019Office national des for\u00eats (ONF) \u00e9clate contre \u00ab\u2009l\u2019industrialisation des for\u00eats\u2009\u00bb, consid\u00e9r\u00e9es d\u00e9sormais comme de simples \u00ab\u2009usines \u00e0 bois\u2009\u00bb. Il s\u2019agit de rationaliser le parc forestier pour augmenter les ventes afin d\u2019optimiser les recettes, et non plus de pr\u00e9server un patrimoine pour des usages futurs, ou bien simplement de conserver la nature. Dans un tout autre registre, voici le discours du pape Fran\u00e7ois aux \u00e9v\u00eaques en Cor\u00e9e du Sud en ao\u00fbt 2014\u2009: \u00ab\u2009Les agents pastoraux sont tent\u00e9s d\u2019adopter non seulement des mod\u00e8les efficaces de gestion, de programmation et d\u2019organisation issus du monde des affaires, mais aussi un style de vie et une mentalit\u00e9 guid\u00e9s par des crit\u00e8res mondains de succ\u00e8s voire de pouvoir.\u2009\u00bb La d\u00e9ploration est identique\u2009: un domaine pr\u00e9sent\u00e9 traditionnellement comme non utilitaire (ici la religion, la croyance), gouvern\u00e9 par des pratiques parfois non efficaces (la pri\u00e8re, les rituels, les sacrements, les sermons), se voit contamin\u00e9 par un esprit de gestion dont l\u2019unique objectif est de maximiser les chances d\u2019avoir un retour sur investissement dans son action, et \u00e0 court terme si possible. Nous pouvons aussi citer les nombreux loisirs encore plus \u00e9loign\u00e9s de ces milieux, dont les jeux t\u00e9l\u00e9vis\u00e9s (Koh Lanta, Top Chef, mais aussi les relookings d\u2019appartement ou de maison, de voiture, de v\u00eatements, etc.) qui sont pr\u00e9sent\u00e9s comme des lieux de concurrence o\u00f9 les individus doivent \u00e9chapper seuls aux contraintes (temps, ordres, r\u00e9sultats imm\u00e9diats, moyens restreints, etc.).<\/p>\n<p>De prime abord, nous sommes bien loin de la sant\u00e9. Pourtant, il y a un parall\u00e8le\u2009: le fameux \u00ab\u2009d\u00e9senchantement\u2009\u00bb de la sph\u00e8re sanitaire et sociale, o\u00f9 la rationalit\u00e9 scientifique heurte la vocation soignante constitu\u00e9e par la bienveillance, l\u2019accueil du souffrant, le temps long de la gu\u00e9rison et son incertitude. Nous l\u2019avons identifi\u00e9 \u00e0 travers l\u2019instrument financier de la T2A, qui symbolise que tout ce qui se mesure peut se contr\u00f4ler, donc permet de maximiser les recettes et diminue les secteurs jug\u00e9s non rentables (financ\u00e9s par dotation globale). Derri\u00e8re la financiarisation se cache la pens\u00e9e scientifique ou comptable, et c\u2019est elle qui est condamn\u00e9e.<\/p>\n<h1>Le malaise vient de plus loin<\/h1>\n<p>En v\u00e9rit\u00e9, la critique du n\u00e9olib\u00e9ralisme appara\u00eet comme une redite de la critique de l\u2019esprit rationnel. C\u2019est le r\u00e9sultat d\u2019un m\u00e9lange entre la pens\u00e9e scientifique, le d\u00e9veloppement technique et l\u2019individualisme contemporain, mais cela circule dans les sciences humaines depuis plus d\u2019un si\u00e8cle. Nous pensons ici au \u00ab\u2009naturalisme\u2009\u00bb et au \u00ab\u2009positivisme\u2009\u00bb d\u00e9nonc\u00e9 par Husserl dans <i>La Crise des sciences europ\u00e9ennes et la ph\u00e9nom\u00e9nologie transcendantale<\/i>, ou encore la pens\u00e9e op\u00e9ratoire et l\u2019id\u00e9ologie cybern\u00e9tique chez Merleau-Ponty dans <i>L\u2019Oeil et l\u2019Esprit<\/i>, \u00e0 la science objective qui mutile la vie subjective chez Michel Henry dans <i>La Barbarie<\/i>, le milieu technicien chez Jacques Ellul et enfin, plus r\u00e9cemment, \u00ab\u2009la rationalit\u00e9 pratico-formelle\u2009\u00bb chez Roland Gori. On serait tent\u00e9 de dire \u00ab\u2009rien de neuf sous le soleil\u2009\u00bb. Toutefois, la probl\u00e9matique actuelle vient d\u2019un d\u00e9crochage entre progr\u00e8s scientifique et progr\u00e8s moral. Baudrillard, dans <i>Le Syst\u00e8me des objets<\/i>, le r\u00e9sumait ainsi\u2009: \u00ab\u2009Comment serait-il d\u2019ailleurs possible que progresse harmonieusement un syst\u00e8me de technique et d\u2019objets alors que stagne ou r\u00e9gresse le syst\u00e8me de relation entre les hommes qui les produisent\u2009?\u2009\u00bb. Le soignant est-il v\u00e9ritablement autonome au milieu des injonctions et des proc\u00e9dures\u2009? Au milieu des techniques\u2009? Et le citoyen, au milieu des applications\u2009? du num\u00e9rique\u2009?<\/p>\n<p>Depuis pr\u00e8s de trente ans, les \u00e9volutions de la soci\u00e9t\u00e9 ont aliment\u00e9 celles de l\u2019h\u00f4pital, qui s\u2019est adapt\u00e9 avec plus ou moins de succ\u00e8s. La sph\u00e8re \u00e9conomique s\u2019est \u00ab\u2009encastr\u00e9e<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(20)<\/sup>\u2009\u00bb dans celle du social, en rationnalisant son mode de fonctionnement financier et manag\u00e9rial, \u00e0 travers la fameuse \u00ab\u2009T2A\u2009\u00bb et le New Public Management. Une orientation plus ma\u00eetris\u00e9e des d\u00e9penses de sant\u00e9 (benchmarking, r\u00e9duction de lits et r\u00e9vision des effectifs) ainsi qu\u2019une valorisation des activit\u00e9s productives ont redessin\u00e9 le paysage du syst\u00e8me de sant\u00e9. Progressivement, dans le discours, appara\u00eet dans le milieu de la sant\u00e9 la logique w\u00e9b\u00e9rienne de \u00ab\u2009d\u00e9senchantement\u2009\u00bb, li\u00e9 \u00e0 une professionnalisation de tout geste soignant, \u00e0 la multiplication des proc\u00e9dures techniques du contr\u00f4le de la qualit\u00e9 et \u00e0 la pr\u00e9dominance de la rationalit\u00e9 de type formel sur le rapport affectif<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(21)<\/sup>. En effet, les textes classiques annon\u00e7aient d\u00e9j\u00e0 nos nouvelles conditions de vie. Max Weber en 1919, dans <i>Le\u00a0Savant et le Politique<\/i>, parle ainsi de \u00ab\u2009d\u00e9senchantement\u2009\u00bb d\u00fb \u00e0 la progression de la rationalit\u00e9 instrumentale, qui affaiblit la croyance et le spirituel parmi nos r\u00e9f\u00e9rences intellectuelles\u2009: \u00ab\u2009Faisons-nous une id\u00e9e claire de ce que signifie pratiquement la rationalisation par la science et par la technique [\u2026]. Il n\u2019y a donc en principe aucune puissance impr\u00e9visible et myst\u00e9rieuse qui entre en jeu et que l\u2019on peut en revanche ma\u00eetriser toute chose par le calcul. Cela signifie le d\u00e9senchantement du monde.\u2009\u00bb Dans le r\u00e9cit soignant, cela s\u2019est d\u2019abord traduit par la \u00ab\u2009d\u00e9shumanisation\u2009\u00bb dans les services de soins, avec un trait particulier pour les \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux. \u00c0 cet \u00e9gard, les m\u00e9tiers du <i>care<\/i>, dont le sens imm\u00e9diat et la valorisation directe du patient gu\u00e9ri \u00e9taient des remparts imprenables, font face \u00e0 l\u2019usure de la compassion<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(22)<\/sup>, c\u2019est-\u00e0-dire que l\u2019altruisme touche ses limites. Le malade n\u2019est plus le seul \u00e0 exprimer sa souffrance l\u00e9gitimement. Il est donc possible et entendable d\u2019avoir des \u00e9tats d\u2019\u00e2me. Est-ce donc le n\u00e9olib\u00e9ralisme ou l\u2019individualisme qui affecte tellement l\u2019esprit collectif des services publics\u2009? Les soignants se plaignent-ils autant des injonctions de leurs cadres, des nouvelles exigences des patients-consommateurs ou des normes accrues attestant des comp\u00e9tences et du respect des protocoles de soins\u2009?<\/p>\n<h1>La bureaucratie \u00e0 l\u2019h\u00f4pital\u2009: critique des n\u00e9olib\u00e9raux, mais pas que\u2009!<\/h1>\n<p>Une autre grande caract\u00e9ristique int\u00e9ressante selon nous est le rapport du n\u00e9olib\u00e9ralisme \u00e0 la bureaucratie. Dans une organisation n\u00e9olib\u00e9rale, la bureaucratie serait totalement absente, ce qui laisse songeur sur notre h\u00f4pital public tant il est assailli de critiques concernant la taille excessive de sa bureaucratie, souvent repr\u00e9sent\u00e9e concr\u00e8tement par le taux d\u2019encadrement (cadres de sant\u00e9, cadres administratifs, techniques, logistiques, cadres de direction) ou par le nombre d\u2019agents administratifs ou tout agent qui peut avoir des t\u00e2ches assimil\u00e9es \u00e0 la bureaucratie (et c\u2019est l\u00e0 que les ennuis commencent\u2026 les paies\u2009? le codage\u2009? la prise de rendez-vous\u2009?). Comment pourrait-on alors taxer l\u2019h\u00f4pital d\u2019\u00eatre n\u00e9olib\u00e9ral si le propre du public est la constitution permanente d\u2019exc\u00e8s de normes, de pr\u00e9sence de hauts fonctionnaires exer\u00e7ant des missions de contr\u00f4les, etc.\u2009? La bureaucratie, pour reprendre l\u2019analyse de Max\u00a0Weber, c\u2019est une modalit\u00e9 de domination, qui accompagne le processus de rationalisation, avec ses principes de calculabilit\u00e9, de pr\u00e9visibilit\u00e9, de professionnalisation, de sp\u00e9cialisation et d\u2019objectivit\u00e9. Et comme nous l\u2019avons montr\u00e9, ce n\u2019est pas vraiment r\u00e9cent. Ni propre au service public. Max Weber montre que d\u00e8s la fin du XIX<sup>e<\/sup>\u00a0si\u00e8cle, ce processus de bureaucratisation se d\u00e9veloppe aussi bien dans l\u2019appareil d\u2019\u00c9tat que dans la grande entreprise industrielle, les partis politiques, et m\u00eame les \u00e9glises, les associations, etc. Donc Weber ne cantonne pas ce ph\u00e9nom\u00e8ne de bureaucratie \u00e0 l\u2019administration publique, \u00e0 l\u2019\u00c9tat, comme l\u2019opinion commune, et les m\u00e9dias, se le figurent et comme le langage courant l\u2019a banalis\u00e9. Ce mouvement concerne presque tous les domaines de l\u2019activit\u00e9 humaine. Si on prend la d\u00e9finition sociologique de la bureaucratie comme rationalisation, c\u2019est une tendance g\u00e9n\u00e9rale, qui se retrouve partout. Ce que montre \u00e9galement Weber, c\u2019est qu\u2019il n\u2019y a pas opposition entre bureaucratie et capitalisme, bien au contraire, les deux proc\u00e8dent du processus de rationalisation. Il d\u00e9veloppe ainsi la th\u00e8se que le capitalisme a besoin de bureaucratie pour se d\u00e9velopper\u2009: \u00ab\u2009Capitalisme et bureaucratie se sont rencontr\u00e9s et ne se sont plus jamais s\u00e9par\u00e9s.\u2009\u00bb C\u2019est important car cela souligne que la bureaucratie est inh\u00e9rente \u00e0 l\u2019organisation de grandes structures, qu\u2019elles soient publiques ou priv\u00e9es, grandes entreprises ou \u00c9tat, dans une nouvelle modalit\u00e9 d\u2019ordre de production. Contrairement au p\u00e8re du communisme Karl Marx qui voyait aussi la bureaucratie comme un ph\u00e9nom\u00e8ne parasitaire, Weber la consid\u00e8re comme in\u00e9vitable et \u00e9tant le propre du capitalisme. On s\u2019y perd donc un peu. Et que dire si on assimile la bureaucratie aujourd\u2019hui \u00e0 l\u2019\u00c9tat profond\u2026<\/p>\n<p>Nous ne pouvons nier qu\u2019il existe un discours critique qui r\u00e9pond \u00e0 certaines aspirations de notre \u00e9poque. Il y a visiblement le poids de d\u00e9cennies de critique syst\u00e9matique de l\u2019\u00c9tat, de ses \u00ab\u2009mauvaises\u2009\u00bb pratiques, de ses d\u00e9penses. C\u2019est l\u2019ancrage d\u2019une id\u00e9ologie dans la soci\u00e9t\u00e9, et pas seulement parmi les fervents thurif\u00e9raires du march\u00e9 et critiques de l\u2019\u00c9tat, parmi les acteurs \u00e9conomiques dominants\u2009; les cadres de la fonction publique et une large partie de l\u2019opinion partagent cette id\u00e9e. Cette demande de d\u00e9sinstitutionalisation, de limitation des corps interm\u00e9diaires, provient aussi des agents de la fonction publique, usagers et consommateurs comme les autres. Il n\u2019y a pas une grande machinerie qui manipulerait les gens. Ce discours a pris et s\u2019est d\u00e9velopp\u00e9 aussi parce qu\u2019il fait \u00e9cho \u00e0 des attentes en termes de s\u00e9curit\u00e9, de transparence, de justice, d\u2019\u00e9galit\u00e9, de recherche d\u2019une vie (ou d\u2019un travail) dans des conditions plus faciles, moins p\u00e9rilleuses, etc. C\u2019est ce qui fait la force de ce processus. Bien entendu, il y a des \u00ab\u2009r\u00e9formateurs\u2009\u00bb, des institutions, des cabinets priv\u00e9s, de nouveaux m\u00e9tiers (comme les managers, les producteurs de normes, les sp\u00e9cialistes des \u00ab\u2009fonctions supports\u2009\u00bb, de la \u00ab\u2009qualit\u00e9\u2009\u00bb, la <i>supply chain<\/i>, etc.) qui jouent un r\u00f4le d\u2019entra\u00eenement extr\u00eamement puissant. Mais cela ne peut fonctionner que sur la base \u00e0 la fois d\u2019un certain consensus id\u00e9ologique, et de malentendus op\u00e9ratoires, de compromis ou d\u2019adaptation.<\/p>\n<p>On retrouve ce m\u00eame processus aussi au sein des \u00e9coles, \u00e0 l\u2019universit\u00e9. Dans nos vies quotidiennes, chez soi, nous aussi nous \u00ab\u2009optimisons\u2009\u00bb. En r\u00e9sum\u00e9, il n\u2019y a pas un \u00c9tat victime et un m\u00e9chant secteur priv\u00e9\u2009: on constate une certaine r\u00e9ception favorable \u00e0 cette id\u00e9e \u00e0 l\u2019int\u00e9rieur de l\u2019administration et dans les agences qui op\u00e8rent les politiques publiques. Il y a en outre convergence avec d\u2019autres exigences pr\u00e9sent\u00e9es comme n\u00e9olib\u00e9rales, comme la baisse des d\u00e9penses publiques et plus encore le respect de normes comptables ou de s\u00e9curit\u00e9. Encore une fois, cette croyance dans les vertus du priv\u00e9 ne repose pas sur rien\u2009: elle est n\u00e9e de ce qui a \u00e9t\u00e9 per\u00e7u comme des dysfonctionnements du secteur public, et il y a une demande pour plus de transparence, de pr\u00e9visibilit\u00e9, d\u2019\u00e9galit\u00e9, de la lutte contre le client\u00e9lisme. C\u2019est une tendance qu\u2019il ne faut pas n\u00e9gliger et qui \u00e9mane de diff\u00e9rents groupes\u2009: patients, contribuables, une partie du personnel soignant, etc. Il n\u2019y a pas un acteur qui \u00ab\u2009commande\u2009\u00bb et d\u2019autres qui \u00ab\u2009ob\u00e9issent\u2009\u00bb, mais on est dans une \u00ab\u2009constellation d\u2019int\u00e9r\u00eats h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes\u2009\u00bb, pour reprendre les mots de Weber, qui se rencontrent pour former la nouvelle configuration<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(23)<\/sup>.<\/p>\n<blockquote><p>Si nous d\u00e9fendons l\u2019h\u00f4pital public, c\u2019est bien pour signifier notre attachement \u00e0 son mod\u00e8le de fonctionnement, \u00e0 son personnel et \u00e0 ses valeurs.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n<h1>New Public Management\u2026 M\u00e9thode de gestion ou question de personnalit\u00e9\u2009?<\/h1>\n<p>Bon, mais concr\u00e8tement \u00e7a donne quoi un manager n\u00e9olib\u00e9ral sur le terrain\u2009? Nous l\u2019avons vu, le n\u00e9olib\u00e9ralisme est souvent associ\u00e9 \u00e0 un nouveau mod\u00e8le de management issu des entreprises. Aujourd\u2019hui, la valeur centrale est devenue l\u2019efficience, version radicalis\u00e9e de l\u2019efficacit\u00e9, o\u00f9 chaque gaspillage de ressources ou de temps doit \u00eatre r\u00e9duit au maximum, sur le mod\u00e8le du lean management. Celle-ci modifie ainsi les m\u00e9thodes de gestion pour d\u00e9velopper un nouveau management public caract\u00e9ris\u00e9 par ceci\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>introduction d\u2019une concurrence entre les services administratifs\u2009: \u00e9mulation, innovation par pression des acteurs\u2009;<\/li>\n<li>utilisation des \u00ab\u2009m\u00e9canismes\u2009\u00bb de march\u00e9 comme mode de r\u00e9gulation interne\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9l\u00e9gation de gestion et encouragement \u00e0 la gestion participative\u2009;<\/li>\n<li>attitude \u00ab\u2009proactive\u2009\u00bb et non r\u00e9active\u2009: gestion de projet, management\u2009;<\/li>\n<li>pr\u00e9pond\u00e9rance de la rentabilit\u00e9 ou du moins des objectifs \u00e9conomiques\u2009;<\/li>\n<li>s\u00e9paration stricte entre le niveau politique-strat\u00e9gique et le niveau op\u00e9rationnel de l\u2019organisation\u2009;<\/li>\n<li>usage syst\u00e9matique des TIC\u2009: croyance en la performance de ce type d\u2019outil pour accro\u00eetre la qualit\u00e9 du service et d\u00e9velopper une image \u00ab\u2009positive\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009moderne\u2009\u00bb\u2009;<\/li>\n<li>\u00e9valuation permanente et \u00ab\u2009politique qualit\u00e9\u2009\u00bb\u2009: enqu\u00eate usagers, certification, audits, rapports annuels\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9veloppement des strat\u00e9gies d\u2019adaptation aux besoins du public\u2009: d\u00e9marches marketing via des enqu\u00eates de satisfaction\u2009;<\/li>\n<li>positionnement concurrentiel territorial\u2009: communication externe (explicitation du positionnement, information sur les missions, les valeurs, les prestations, les sp\u00e9cificit\u00e9s et les diff\u00e9rences par rapport \u00e0 d\u2019autres offreurs)\u2009;<\/li>\n<li>d\u00e9veloppement de la tarification diff\u00e9renci\u00e9e des prestations.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Au quotidien, ces mutations manag\u00e9riales orientent une activit\u00e9 de soin traditionnellement port\u00e9e par une rationalit\u00e9 \u00ab\u2009en valeur\u2009\u00bb, c\u2019est-\u00e0-dire gouvern\u00e9e par des principes moraux, vers une rationalit\u00e9 \u00ab\u2009instrumentale\u2009\u00bb qui objective les relations de travail pour les limiter \u00e0 la stricte optimisation des recettes de l\u2019\u00e9tablissement. Ce bouleversement induit par ailleurs une modification du rapport au temps dans le soin. Le temps long de la sollicitude et de l\u2019\u00e9coute se r\u00e9duit au profit d\u2019une gestion \u00e0 flux tendu o\u00f9 chaque \u00e9l\u00e9ment du m\u00e9canisme est paradoxalement fix\u00e9 \u00e0 une place pr\u00e9cise, pr\u00e9vu dans un tableau des emplois et calcul\u00e9 \u00e0 l\u2019ETP pr\u00e8s tout en \u00e9tant soumis \u00e0 l\u2019injonction de la mutualisation et de la flexibilit\u00e9. Ce nouveau rapport au travail provoque pour les soignants un fort sentiment d\u2019instabilit\u00e9 et de fragilit\u00e9, et pour les cadres une impression d\u2019urgence permanente, le m\u00e9tier se r\u00e9sumant au colmatage quotidien, d\u00e9laissant la m\u00e9diation et la formation des plus jeunes. Il favorise \u00e9galement une disposition subjective orient\u00e9e vers des strat\u00e9gies \u00e9go\u00efstes, l\u2019individu essayant par tous les moyens de diminuer la charge ou d\u2019obtenir des avantages, quitte \u00e0 nuire \u00e0 autrui. Car ce qui est reproch\u00e9 \u00e0 ce type de gestion, c\u2019est bien la promotion d\u2019une forme de concurrence, comme sur un march\u00e9, voire de pr\u00e9dation.<\/p>\n<p>Demandons-nous si ce mod\u00e8le existe v\u00e9ritablement sous cette forme pure \u00e0 l\u2019h\u00f4pital, ou s\u2019il provient \u00e9galement d\u2019un esprit du temps o\u00f9 chacune de nos actions est rationalis\u00e9e (c\u2019est-\u00e0-dire que seul le r\u00e9sultat comptable est valable). L\u2019h\u00f4pital, comme tout forme d\u2019organisation, est travers\u00e9 par des rapports de force port\u00e9s par des personnalit\u00e9s qui mettent en avant tel ou tel type de management. Parfois, des consensus se forment selon les circonstances. Dans le fond, il para\u00eet int\u00e9ressant de d\u00e9battre du mod\u00e8le de soci\u00e9t\u00e9 que promeut l\u2019h\u00f4pital public et nous sommes convaincus que toutes les \u00e9volutions soci\u00e9tales ne peuvent \u00eatre transpos\u00e9es aux services de soins. On retrouve parfois cette confrontation de mod\u00e8les lorsque les principes du <i>care<\/i> sont mis en avant pour refonder un mode d\u2019interaction social empreint de sollicitude et de temps long. Tout comme l\u2019\u00e9mergence du management participatif post-Covid vient remiser le lean management qui a eu son heure de gloire durant la d\u00e9cennie 2010-2020.<\/p>\n<h1>Le n\u00e9olib\u00e9ralisme, une question de langage pour d\u00e9bat universitaire\u2009?<\/h1>\n<p>Un dernier aspect du d\u00e9bat sur le n\u00e9olib\u00e9ralisme \u00e0 l\u2019h\u00f4pital a trait \u00e0 la simple utilisation d\u2019un vocabulaire sp\u00e9cifique. Il s\u2019agit de mettre en avant, non plus tant une pr\u00e9f\u00e9rence pour l\u2019instauration d\u2019un mod\u00e8le \u00e9conomique priv\u00e9 qui supplanterait le mod\u00e8le de subventionnement public, mais l\u2019emploi d\u2019un vocabulaire, d\u2019un lexique agr\u00e9able, \u00e9vident, moderne, souvent issu de l\u2019anglo-saxon, pour red\u00e9finir les mani\u00e8res de penser et d\u2019agir des individus. \u00c0 leur insu, ce qui permettrait d\u2019asseoir une forme de domination sur les conduites. Rien que \u00e7a. Il en va ici d\u2019un aspect assez complexe de la fabrique des subjectivit\u00e9s. On pourrait d\u2019ailleurs s\u2019affranchir de ce type de critique tant elle para\u00eet hors sol, uniquement connect\u00e9e \u00e0 des d\u00e9bats universitaires sur l\u2019origine et le sens des mots. Pourtant, rien de plus concret que l\u2019usage des mots au quotidien, et la d\u00e9termination d\u2019un certain consensus \u00e0 leur endroit.<\/p>\n<p>Nous devons au Dr\u00a0Julien\u00a0Vernaudon<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(24)<\/sup>, chef de p\u00f4le et g\u00e9riatre, et au Pr\u202fSt\u00e9phane\u00a0Velut<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(25)<\/sup> un recensement assez pr\u00e9cieux des expressions qui ont infus\u00e9 dans nos \u00e9tablissements. Pour le premier, le discours manag\u00e9rial hospitalier moderne constitue un outil privil\u00e9gi\u00e9 pour diffuser les nouvelles pratiques manag\u00e9riales venues de l\u2019entreprise priv\u00e9e dans le domaine du soin. Son contenu, assimil\u00e9 \u00e0 une nouvelle \u00ab\u2009langue de bois\u2009\u00bb, se caract\u00e9rise par une complexification inutile des mots\u2009: \u00ab\u2009initialiser\u2009\u00bb pour commencer, \u00ab\u2009finaliser\u2009\u00bb pour finir, \u00ab\u2009gouvernance\u2009\u00bb pour direction, \u00ab\u2009probl\u00e9matique\u2009\u00bb pour probl\u00e8me, \u00ab\u2009positionnement\u2009\u00bb pour position, \u00ab\u2009questionnement\u2009\u00bb pour question, \u00ab\u2009s\u2019engager dans une d\u00e9marche volontariste globale\u2009\u00bb pour vouloir, \u00ab\u2009adapter une logique de consolidation\u2009\u00bb pour poursuivre. Par ailleurs, le management n\u00e9olib\u00e9ral adopte des mots \u00e0 la mode, aux terminaisons excessivement techniques en \u00ab\u2009ence\u2009\u00bb ou \u00ab\u2009ance\u2009\u00bb (efficience, excellence, performance, gouvernance\u2026) ou en \u00ab\u2009ion\u2009\u00bb (motivation, responsabilisation, innovation, restructuration\u2026). Il fait la part belle aux anglicismes (<i>reporting, benchmarking, team building, consulting<\/i>) et aux sigles abscons confinant au sabir pour initi\u00e9s.<\/p>\n<p>Il est assez difficile de d\u00e9finir ce qui rel\u00e8ve d\u2019une v\u00e9ritable intention de formater les esprits (selon la th\u00e8se qu\u2019il existe bien une direction de pens\u00e9e organis\u00e9e par des individus convaincus par la m\u00eame chose) et ce qui rel\u00e8ve du snobisme du moment (assez ancr\u00e9 chez les managers) ou simplement le besoin de nouveaux mots, m\u00eames creux. Il est vrai que les usages langagiers changent\u2009: \u00ab\u2009capacitaire\u2009\u00bb \u00e0 la place de \u00ab\u2009nombre de lits\u2009\u00bb, \u00ab\u2009distanciel\u2009\u00bb pour remplacer \u00ab\u2009\u00e0 distance\u2009\u00bb et son pendant \u00ab\u2009pr\u00e9sentiel\u2009\u00bb, \u00ab\u2009retex\u2009\u00bb pour \u00ab\u2009r\u00e9union de retour d\u2019exp\u00e9rience\u2009\u00bb. Avec la p\u00e9riode \u00e9pid\u00e9mique, on a pu dire d\u2019un service qu\u2019il est \u00ab\u2009covid\u00e9\u2009\u00bb quand il prend en charge des patients atteints d\u2019une infection Covid-19. Des cas group\u00e9s d\u2019infections deviennent des \u00ab\u2009<i>clusters<\/i>\u2009\u00bb, le d\u00e9pistage des patients se transforme en \u00ab\u2009<i>testing<\/i>\u2009\u00bb et la recherche de cas contacts en \u00ab\u2009<i>tracing<\/i>\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>En conclusion, il est tout \u00e0 fait probable que si nous d\u00e9fendons l\u2019h\u00f4pital public, c\u2019est bien pour signifier notre attachement \u00e0 son mod\u00e8le de fonctionnement, \u00e0 son personnel et \u00e0 ses valeurs. Il est complexe de trancher de la nature n\u00e9olib\u00e9rale du syst\u00e8me de sant\u00e9 fran\u00e7ais, comme celle r\u00e9put\u00e9e \u00ab\u2009communisante\u2009\u00bb du NHS anglais. On comprend \u00e0 la lecture des critiques que ce qui est craint se r\u00e9sume dans les aspects abord\u00e9s tout au long de cet article\u2009: une financiarisation, une culture anglo-saxonne, un management industrie, un vocabulaire creux, un exc\u00e8s de normes inutiles aux soins. Ce que nous avons montr\u00e9, c\u2019est une certaine identit\u00e9 du mod\u00e8le de l\u2019h\u00f4pital public fran\u00e7ais, loin des st\u00e9r\u00e9otypes et sans nier des inflexions r\u00e9centes qui ont des r\u00e9percussions sur le quotidien des hospitaliers.<\/p>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>N\u00e9olib\u00e9ralisme, ce terme, d\u00e9clin\u00e9 sous de multiples formes et formulations, s\u2019est empar\u00e9 du d\u00e9bat public autour de l\u2019h\u00f4pital, souvent pour expliquer ce qui est ressenti par les acteurs et actrices de la sant\u00e9 comme une cassure, qui aurait tout \u00e0 la fois bris\u00e9 l\u2019h\u00f4pital et d\u00e9courag\u00e9 les personnes qui y travaillent. 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