{"id":48819,"date":"2024-10-01T11:29:58","date_gmt":"2024-10-01T09:29:58","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=48819"},"modified":"2024-10-29T11:13:40","modified_gmt":"2024-10-29T10:13:40","slug":"mieux-investir-a-lhopital-public","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/mieux-investir-a-lhopital-public\/","title":{"rendered":"Mieux investir \u00e0 l\u2019h\u00f4pital public"},"content":{"rendered":"<span class=\"span-reading-time rt-reading-time\" style=\"display: block;\"><span class=\"rt-label rt-prefix\">Temps de lecture\u00a0: <\/span> <span class=\"rt-time\"> 17<\/span> <span class=\"rt-label rt-postfix\">minutes<\/span><\/span><p>Le patrimoine public hospitalier repr\u00e9sente une surface importante du patrimoine b\u00e2ti public d\u2019un territoire. Si un CHU ou un CH g\u00e9n\u00e9ral dans un d\u00e9partement repr\u00e9sente souvent le premier employeur du territoire, une autre donn\u00e9e est souvent moins connue\u2009: le patrimoine de ce m\u00eame \u00e9tablissement est souvent en surface \u00e9galement le plus gros du territoire. Ainsi, la surface de plancher du parc immobilier du CHRU de Tours (sans les \u00e9tablissements en direction commune) qui repr\u00e9sente 400\u2009000\u202fm\u00b2 est \u00e9quivalente \u00e0 la somme de tout le patrimoine public (communes et m\u00e9tropole) du territoire m\u00e9tropolitain tourangeau.<\/p>\n<p>Ce patrimoine est soumis \u00e0 des r\u00e8gles d\u2019\u00e9volution qui sont communes \u00e0 tout patrimoine\u2009: s\u00e9curit\u00e9 incendie (\u00e9tablissement recevant du public [ERP] ou immeuble de grande hauteur [IGH] de type U ou J<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(1)<\/sup>), accessibilit\u00e9, mises aux normes ascenseurs et, plus r\u00e9cemment et de mani\u00e8re plus exigeante, les \u00e9volutions autour de la transformation \u00e9cologique du patrimoine b\u00e2ti (loi Elan<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(2)<\/sup>).<\/p>\n<p>Le patrimoine immobilier en sant\u00e9, sans \u00eatre si diff\u00e9rent dans sa composition d\u2019autres patrimoines b\u00e2tis \u00e0 fonctionnalit\u00e9 sp\u00e9cifique (a\u00e9roport, gare, b\u00e2timent d\u2019enseignement sup\u00e9rieur), est n\u00e9anmoins soumis \u00e0 deux contraintes qui lui sont propres\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>les r\u00e8gles d\u2019hygi\u00e8ne et de s\u00e9curit\u00e9<\/strong>, qui n\u00e9cessitent une attention sp\u00e9cifique sur les enjeux de s\u00fbret\u00e9 de fonctionnement en mati\u00e8re de distribution de certains fluides (notamment l\u2019\u00e9lectricit\u00e9) ou la garantie de la qualit\u00e9 de l\u2019air ou de l\u2019eau\u2009;<\/li>\n<li><strong>des capacit\u00e9s d\u2019adaptation<\/strong> qui tiennent \u00e0 l\u2019\u00e9volution des prises en charge des patients. Cela vaut tout autant pour la capacit\u00e9 \u00e0 int\u00e9grer des \u00e9volutions technologiques dans des espaces qui ne l\u2019avaient pas pr\u00e9vu<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0 <\/span>(accueillir une salle hybride n\u2019est pas n\u00e9cessairement possible dans un bloc op\u00e9ratoire con\u00e7u il y a 20 ans) que pour des modalit\u00e9s de prises en charge (basculement d\u2019un mod\u00e8le d\u2019hospitalisation postintervention vers des prises en charge plus ambulatoires).<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c0 l\u2019\u00e9chelle nationale, et de l\u2019exp\u00e9rience que nous pouvons retenir de visites de nombreux \u00e9tablissements et d\u2019une lecture de la litt\u00e9rature sur le sujet, il semble aujourd\u2019hui qu\u2019il est possible de poser trois constats\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>le parc hospitalier est tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne<\/strong>. Il se lit tout autant dans sa composition comme \u00e9tant la r\u00e9sultante de cycles importants d\u2019investissement pour faire face \u00e0 des crises que des choix d\u2019entretien qui rel\u00e8vent de la responsabilit\u00e9 des \u00e9tablissements dans l\u2019autonomie qui est la leur de d\u00e9finir ces strat\u00e9gies mais aussi leur capacit\u00e9 \u00e0 y affecter des ressources\u2009;<\/li>\n<li><strong>l\u2019\u00e9tat du parc<\/strong>\u2009: s\u2019il appara\u00eet globalement vieillissant, ce parc est assez m\u00e9connu et surtout mal document\u00e9 par des indicateurs qui rendent la mise en place de strat\u00e9gies locales ou nationales coordonn\u00e9es d\u2019investissement peu envisageables (la mise en place des d\u00e9marches de sch\u00e9mas directeurs immobiliers impos\u00e9es dans l\u2019\u00e9mergence de nouveaux projets est une brique importante dans cette mise en place d\u2019outils de strat\u00e9gie mais elle reste insuffisante)\u2009;<\/li>\n<li><strong>l\u2019enjeu de soutenabilit\u00e9 des projets d\u2019investissement<\/strong> est quasi syst\u00e9matiquement ind\u00e9passable malgr\u00e9 une volont\u00e9 politique de soutien (S\u00e9gur de l\u2019investissement) qui ne porte pas ses fruits car mal coordonn\u00e9e et s\u2019appuyant autant sur des bases techniques fragiles que sur des choix politiques qui ne tenaient pas compte de la capacit\u00e9 du syst\u00e8me \u00e0 la mettre en \u0153uvre.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Le pr\u00e9sent document vise \u00e0 approfondir ces constats et \u00e0 proposer avec humilit\u00e9 une vari\u00e9t\u00e9 importante de pistes d\u2019\u00e9volution qui pourraient permettre d\u2019am\u00e9liorer les conditions de maintien en condition op\u00e9rationnelle des fondamentaux immobiliers des \u00e9tablissements de sant\u00e9 en France.<\/p>\n<h1>Une planification nationale de l\u2019investissement en sant\u00e9<\/h1>\n<h2>Un parc hospitalier tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne<\/h2>\n<p>Le parc hospitalier est donc historiquement tr\u00e8s h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. Cela ne le rend pas v\u00e9tuste parce qu\u2019\u00e2g\u00e9. C\u2019est l\u2019absence de moyens r\u00e9els d\u2019entretien et la politique individuelle de chaque \u00e9tablissement dans son autonomie de gestion qui peuvent le rendre obsol\u00e8te.<\/p>\n<p>Une autre caract\u00e9ristique de ce parc existant peut \u00eatre sa difficile adaptabilit\u00e9 ou \u00ab\u2009r\u00e9novabilit\u00e9\u2009\u00bb.<\/p>\n<p>Si transformer un service d\u2019hospitalisation en service ambulatoire ou de consultation est souvent imaginable dans la trame b\u00e2tie existante, il est difficile (voire impensable) de rendre possibles ces transformations en site occup\u00e9. \u00c0 petite \u00e9chelle, ces modifications se produisent tous les jours dans tous les \u00e9tablissements fran\u00e7ais pour accompagner des projets m\u00e9dico-soignants, mais l\u2019effet d\u2019\u00e9chelle sur des programmes structurants rend l\u2019exercice plus p\u00e9rilleux. Disposer de locaux pour r\u00e9aliser des op\u00e9rations tiroirs est imp\u00e9ratif \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un site, disposer de surfaces de d\u00e9bordement pour les adaptations \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un r\u00e9am\u00e9nagement de service est un luxe de plus en plus rare \u00e0 mesure que les logiques de ratios amenuisent les marges de man\u0153uvre surfaciques et, surtout, s\u2019autoriser le temps n\u00e9cessaire pour le faire sont des enjeux d\u00e9terminants. \u00c0 d\u00e9faut, la solution de la construction neuve \u00ab\u2009\u00e0 c\u00f4t\u00e9\u2009\u00bb appara\u00eet bien souvent comme la plus simple. Elle nourrit les \u00e9tablissements de catalogues de projets immobiliers, le plan de charge des assistants \u00e0 la construction et des entreprises, mais cette logique consomme du foncier et de l\u2019argent qui ne sont plus pr\u00e9sents.<\/p>\n<h3>Une m\u00e9connaissance de l\u2019\u00e9tat du parc mais un parc globalement vieillissant<\/h3>\n<p>ll existe trop peu de donn\u00e9es collationn\u00e9es \u00e0 disposition pour se faire une id\u00e9e synth\u00e9tique de l\u2019\u00e9tat r\u00e9el du parc, hormis des indicateurs de v\u00e9tust\u00e9 comptables ou des connaissances locales empiriques ou h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. De ce fait, il est difficile d\u2019en assurer une coordination d\u2019ensemble et une programmation de priorit\u00e9.<\/p>\n<p>Pour coordonner une r\u00e9flexion patrimoniale et quelle que soit l\u2019\u00e9chelle \u00e0 laquelle cette coordination doit s\u2019op\u00e9rer, il est indispensable de s\u2019appuyer sur une meilleure connaissance du patrimoine\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>structurer une connaissance du parc<\/strong>\u2009: la tentative Oph\u00e9lie du milieu des ann\u00e9es 2010 est tr\u00e8s int\u00e9ressante. Elle faisait globalement suite \u00e0 la logique de l\u2019\u00c9tat \u00e0 la fin des ann\u00e9es 2000 et au d\u00e9but des ann\u00e9es 2010 de mettre en place une politique immobili\u00e8re de l\u2019\u00c9tat qui, aujourd\u2019hui, s\u2019appuie encore sur des outils diff\u00e9rents par minist\u00e8re<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(3)<\/sup>\u2009;<\/li>\n<li><strong>partager ces outils \u00e0 des \u00e9chelles d\u00e9concentr\u00e9es ou centralis\u00e9es<\/strong>, charg\u00e9es de raisonner sur des logiques de strat\u00e9gies d\u2019investissement. La tentative de comit\u00e9 r\u00e9gional d\u2019investissement territorial qui a accompagn\u00e9 le S\u00e9gur de l\u2019investissement est int\u00e9ressante de ce point de vue\u2009;<\/li>\n<li><strong>construire des bases communes des remont\u00e9es de terrain de mani\u00e8re homog\u00e8ne<\/strong> pour proc\u00e9der, \u00e0 une \u00e9chelle supra-territoriale, \u00e0 des arbitrages sur des choix d\u2019investissement est une action qui va clairement dans le bon sens\u2009;<\/li>\n<li><strong>quel thermom\u00e8tre utiliser\u2009?<\/strong> La v\u00e9tust\u00e9 administrative est mal adapt\u00e9e. Aujourd\u2019hui, la v\u00e9tust\u00e9 est comptable\u2009: elle se d\u00e9finit par un \u00e9tat de d\u00e9t\u00e9rioration produit par le temps. En comptabilit\u00e9, les biens durables sont class\u00e9s dans ce que l\u2019on appelle les immobilisations et viennent \u00e0 l\u2019actif du bilan. Et chaque ann\u00e9e, par un jeu d\u2019\u00e9critures, il est constat\u00e9 une d\u00e9pr\u00e9ciation de ce bien en fonction d\u2019une dur\u00e9e de vie estim\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Une autre question fondamentale dans le r\u00f4le de r\u00e9gulation que peut exercer une agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 (ARS) \u2013 et on a pu l\u2019observer dans la gestion des cr\u00e9dits d\u00e9centralis\u00e9s du comit\u00e9 r\u00e9gional de l\u2019investissement en sant\u00e9 (Cris) en 2022 \u2013, c\u2019est l\u2019absence d\u2019une base de donn\u00e9es nationale ou r\u00e9gionale de connaissance de la v\u00e9tust\u00e9 des \u00e9tablissements qui permette de cibler des priorit\u00e9s d\u2019investissement. Ce type d\u2019outil synth\u00e9tique existe dans le domaine a\u00e9ronautique (indice de service des chauss\u00e9es d\u2019a\u00e9roport) ou routier (image qualit\u00e9 de l\u2019\u00e9tat du r\u00e9seau routier national [IQRN] ou des ouvrages d\u2019art [IQOA] d\u2019int\u00e9r\u00eat national). Des exp\u00e9riences existent aussi dans le domaine de l\u2019assainissement. Dans le domaine hospitalier, l\u2019exp\u00e9rience qu\u00e9b\u00e9coise est \u00e0 ce titre particuli\u00e8rement enrichissante dans la constitution d\u2019un indice d\u2019\u00e9tat gouvernemental (qui est un outil patrimonial) qui sert \u00e0 mettre en place une \u00e9valuation synth\u00e9tique de chaque \u00e9tablissement. Cet indicateur est utilis\u00e9 dans l\u2019\u00e9laboration du plan annuel de gestion des investissements en infrastructures du gouvernement du Qu\u00e9bec.<\/p>\n<p>La construction d\u2019un tel indicateur est sans aucun doute complexe. La question pourrait se poser de mobiliser le Centre d\u2019\u00e9tudes et d\u2019expertises sur les risques, l\u2019environnement, la mobilit\u00e9 et l\u2019am\u00e9nagement (Cerema) en lien avec l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux et les experts du Conseil scientifique de l&#8217;investissement en sant\u00e9 (Csis) et\/ou de la commission Ing\u00e9nierie et architecture (CIA) de la Conf\u00e9rence nationale des directeurs g\u00e9n\u00e9raux de CHU pour b\u00e2tir un cadre o\u00f9 seraient agr\u00e9g\u00e9es les donn\u00e9es techniques et pas seulement comptables sur la v\u00e9tust\u00e9 des \u00e9tablissements.<\/p>\n<h3>Comment mieux planifier\u2009?<\/h3>\n<p>Sur ce point, il n\u2019est pas n\u00e9cessaire de r\u00e9inventer des dispositions qui ont exist\u00e9.<\/p>\n<p>Il pourrait s\u2019av\u00e9rer int\u00e9ressant de remettre en place la logique de la strat\u00e9gie nationale en sant\u00e9 qui s\u2019appuyait sur la mise en \u0153uvre des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019investissement en sant\u00e9 (Sris)<sup class=\"appel\" data-toggle=\"modal\" data-target=\"#notes\">(4)<\/sup>. Ces derniers devaient et devraient permettre d\u2019identifier les priorit\u00e9s d\u2019investissement en s\u2019appuyant sur des indicateurs agr\u00e9g\u00e9s de l\u2019\u00e9tat du parc de chaque \u00e9tablissement de sant\u00e9 et en croisant ces \u00e9tats avec les besoins exprim\u00e9s par le plan r\u00e9gional de sant\u00e9 qui, lui, est en capacit\u00e9 de d\u00e9terminer les besoins de renfort ou, \u00e0 l\u2019inverse, de diminution de l\u2019offre de soin en fonction des territoires.<\/p>\n<p>\u00c0 ce titre, l\u2019exemple qu\u00e9b\u00e9cois est \u00e9galement int\u00e9ressant dans le sens o\u00f9 il cote les b\u00e2timents en fonction de leur v\u00e9tust\u00e9, de la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019en garantir la p\u00e9rennit\u00e9, et cet indicateur permet de moduler les aides provinciales.<\/p>\n<h1>Financement de l\u2019investissement hospitalier public<\/h1>\n<p>L\u2019investissement en sant\u00e9 est confront\u00e9 \u00e0 plusieurs probl\u00e8mes significatifs\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>une insuffisante prise en compte des enjeux de gros entretien\/renouvellement<\/strong> qui va au-del\u00e0 des obligations r\u00e9glementaires de maintien en condition op\u00e9rationnelle (MCO), sujet qui appara\u00eet plut\u00f4t bien mis en \u0153uvre par les \u00e9tablissements m\u00eame si une telle affirmation m\u00e9riterait un diagnostic plus \u00e9tay\u00e9 que cette seule impression (respect de la norme \u00e9lectrique NFC 15211\/% d\u2019\u00e9tablissement de sant\u00e9 disposant d\u2019avis &lt;0 au titre du contr\u00f4le p\u00e9riodique des commissions de s\u00e9curit\u00e9 incendie\/qualit\u00e9 hygi\u00e9nique)\u2009;<\/li>\n<li><strong>une couverture des tarifs de l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie<\/strong> (Ondam) qui ne permet pas de provisionner suffisamment de cr\u00e9dits pour r\u00e9pondre \u00e0 des investissements significatifs.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Les conditions de mise en place des 7,5\u202fmilliards d\u2019euros des cr\u00e9dits S\u00e9gur de l\u2019investissement, qui devaient s\u2019apparenter \u00ab\u2009\u00e0 une bouff\u00e9e d\u2019oxyg\u00e8ne\u2009\u00bb pour les \u00e9tablissements de sant\u00e9, ont eu lieu dans un contexte de tr\u00e8s forte tension dans le domaine de la sant\u00e9 (sortie de Covid) et dans un contexte politique (avant des renouvellements \u00e9lectoraux l\u00e9gislatifs) qui a induit une affectation massive et peut-\u00eatre trop rapide de cette manne financi\u00e8re, sans n\u00e9cessairement que ces aides soient suffisantes pour \u00eatre d\u2019un soutien d\u00e9terminant pour g\u00e9n\u00e9rer un passage \u00e0 l\u2019acte. Cette op\u00e9ration a fini par s\u2019apparenter \u00e0 un \u00ab\u2009saupoudrage\u2009\u00bb pour accompagner des territoires en gros et r\u00e9els besoins de soutien, mais des projets non matures ou s\u2019adossant \u00e0 des situations financi\u00e8res d\u2019\u00e9tablissement insuffisamment stables pour porter en propre la part non subventionn\u00e9e. Cette organisation, qui r\u00e9pondait \u00e0 une situation de crise, ne peut \u00eatre lue comme \u00e0 reproduire dans une organisation \u00e0 construire en mati\u00e8re de r\u00e9partition d\u2019une aide si n\u00e9cessaire en investissement pour les \u00e9tablissements.<\/p>\n<p>Il appara\u00eet aujourd\u2019hui n\u00e9cessaire de mettre en place des outils nationaux (ou r\u00e9gionaux) et une planification des projets d\u2019investissement qui n\u00e9cessitent des soutiens financiers. En p\u00e9riode de p\u00e9nurie il faut prioriser.<\/p>\n<p>Tout m\u00e9nage le fait, tout \u00e9tablissement le fait, mais comme \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des \u00e9tablissements de sant\u00e9, cette question financi\u00e8re les d\u00e9passe largement et qu\u2019ils ne peuvent assumer en autofinancement ces projets, il appara\u00eet n\u00e9cessaire de passer \u00e0 une \u00e9chelle supra-\u00e9tablissement. C\u2019est bien la logique qui a pr\u00e9sid\u00e9 \u00e0 la constitution des comit\u00e9s r\u00e9gionaux d\u2019investissement en sant\u00e9 mais, non ou peu outill\u00e9s, ces Cris ont pein\u00e9 \u00e0 op\u00e9rer des choix qui ont pu r\u00e9ellement \u00eatre mis en \u0153uvre.<\/p>\n<p>Il est peut-\u00eatre difficile d\u2019ambitionner qu\u2019une planification quinquennale nationale soit mise en place. Elle proc\u00e8de de logique que d\u2019aucuns pourraient juger r\u00e9trograde. Elle pr\u00e9sente possiblement l\u2019inconv\u00e9nient d\u2019une trop grande centralisation assez peu compatible avec une organisation territorialis\u00e9e, d\u00e9centralis\u00e9e ou seulement d\u00e9concentr\u00e9e, plus entendable aujourd\u2019hui en mati\u00e8re d\u2019am\u00e9nagement du territoire, puisque c\u2019est de cela qu\u2019il s\u2019agit.<\/p>\n<p>Au demeurant, le probl\u00e8me est entier\u2009: une fois \u00e9tabli comme pertinent, prioritaire, opportun ou m\u00eame indispensable, le financement appartient \u00e0 ce jour au seul \u00e9tablissement qui n\u2019est pas toujours en capacit\u00e9 de r\u00e9soudre seul cette \u00e9quation sur la base des modalit\u00e9s d\u2019\u00e9quilibre financier dont il dispose. Nous n\u2019avons pas l\u2019expertise pour juger du bien-fond\u00e9 ou du juste niveau de couverture des d\u00e9penses contraintes de l\u2019h\u00f4pital public face aux recettes \u00ab\u2009norm\u00e9es\u2009\u00bb que son activit\u00e9 lui permet d\u2019obtenir. Pour autant, ce sujet est r\u00e9current et tous les \u00e9tablissements ou presque ne peuvent pas commun\u00e9ment \u00eatre tax\u00e9s de l\u00e9g\u00e8ret\u00e9 dans la gestion financi\u00e8re. Cet \u00e9tat quasi g\u00e9n\u00e9ral de d\u00e9pendance forte aux subventions pour accompagner les \u00ab\u2009gros\u2009\u00bb projets semble \u00e9tablir le sous-financement qu\u2019offre le mod\u00e8le actuel.<\/p>\n<p>Sans consid\u00e9rer que la vertu d\u2019une bonne gestion est une valeur que vise le mod\u00e8le de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A), il est n\u00e9anmoins dangereux de constater la relative faiblesse des \u00e9tablissements \u00e0 pouvoir investir dans leur avenir (que cet investissement soit immobilier ou pas). Laisser s\u2019appauvrir le parc hospitalier public fran\u00e7ais ou moins investir pour l\u2019avenir est un risque inacceptable que la logique du S\u00e9gur de l\u2019investissement visait \u00e0 corriger.<\/p>\n<p>Il n\u2019est peut-\u00eatre pas inutile de penser qu\u2019il serait temps de sortir l\u2019investissement des param\u00e8tres de la T2A et de fabriquer un compte national sur l\u2019investissement immobilier hospitalier public.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>\u00c0 noter que pour les \u00e9tablissements au bord du gouffre, quatre options compl\u00e9mentaires peuvent \u00eatre propos\u00e9es.<\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2024_502_02\">encadr\u00e9 1<\/button><div id=\"enc_2024_502_02\" class=\"encadre collapse\"><h2>Financement\/Investissement<\/h2>\n<p><strong>Quatre options compl\u00e9mentaires pour les structures en tr\u00e8s grande difficult\u00e9<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong>1\/Prendre une mesure imm\u00e9diate\u2009:<\/strong> r\u00e9affecter imm\u00e9diatement tous les cr\u00e9dits du S\u00e9gur de l\u2019investissement \u00e0 des projets valid\u00e9s qui ont des besoins et sont capables de les d\u00e9caisser.<\/li>\n<li><strong>2\/Inscrire dans le sch\u00e9ma r\u00e9gional d\u2019am\u00e9nagement, de d\u00e9veloppement durable et d\u2019\u00e9galit\u00e9 des territoires (Sraddet) le sujet de la sant\u00e9<\/strong> (et pas au seul sens hygi\u00e8ne publique, qualit\u00e9 de l\u2019air et de l\u2019eau) dans les outils de planification territoriale en lien avec les orientations des projets r\u00e9gionaux de sant\u00e9 (PRS). De l\u00e0, inscrire l\u2019investissement obligatoire en sant\u00e9 dans les priorit\u00e9s du contrat de plant \u00c9tat\/r\u00e9gion (CPER).<br \/>\nOn a donn\u00e9 un r\u00f4le de copilotage \u00e0 l\u2019\u00e9tat r\u00e9gional (ARS) et au conseil r\u00e9gional sur la planification r\u00e9gionale du comit\u00e9 r\u00e9gional d\u2019investissement territorial (Crit)\u2009; il faut que l\u2019inscription de subventions du CPER consacre financi\u00e8rement ce travail. La loi n\u00b0\u202f2022-217 du 21\u202ff\u00e9vrier 2022 relative \u00e0 la diff\u00e9renciation, la d\u00e9centralisation, la d\u00e9concentration et la d\u00e9complexification de l\u2019action publique locale, dite \u00ab\u20094D\u2009\u00bb, a donn\u00e9 droit aux collectivit\u00e9s territoriales d\u2019investir dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9. \u00c0 ce stade, on entend et on voit encore trop souvent dans la presse des \u00e9lus se mobiliser pour d\u00e9fendre \u00ab\u2009leur\u2009\u00bb h\u00f4pital mais consid\u00e9rer, \u00e9trang\u00e8re \u00e0 eux, leur implication financi\u00e8re dans ces objets pourtant essentiels tout au long de la vie en mati\u00e8re d\u2019accompagnement des citoyens.<br \/>\nNous ne savons pas si l\u2019option d\u2019une plus grande d\u00e9centralisation de cet enjeu serait de nature \u00e0 en am\u00e9liorer le financement. Ce n\u2019est pas certain vu l\u2019\u00e9tat financier des collectivit\u00e9s territoriales qui font, elles aussi, souvent appel \u00e0 l\u2019\u00c9tat pour intervenir ou \u00e9quilibrer des budgets sur certaines politiques publiques. Le mod\u00e8le \u00e9conomique et m\u00eame politique des \u00e9tablissements serait alors questionn\u00e9. Mais sortir d\u2019une forme d\u2019hypocrisie revendicative des collectivit\u00e9s territoriales comme d\u00e9fenseur de leurs \u00e9tablissements de soin en demandant \u00e0 l\u2019\u00c9tat-providence d\u2019\u00eatre le sauveur est un sujet \u00e0 d\u00e9battre.<br \/>\nCe sujet est particuli\u00e8rement int\u00e9ressant \u00e0 \u00e9tudier mais il s\u2019y trouve deux limites\u2009: la premi\u00e8re est celle de la capacit\u00e9 des collectivit\u00e9s \u00e0 fl\u00e9cher des cr\u00e9dits sur ces sujets, alors m\u00eame que leurs propres capacit\u00e9s \u00e0 investir sur les sujets de leurs comp\u00e9tences sont d\u00e9j\u00e0 limit\u00e9es, la deuxi\u00e8me \u00e9tant le risque d\u2019un traitement in\u00e9quitable sur sujet de la sant\u00e9 publique \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale. D\u00e9centraliser l\u2019investissement pr\u00e9sente toujours le risque d\u2019une disparit\u00e9 territoriale en fonction de la richesse ou de choix politiques disparates, ce qui rend le sujet d\u2019autant plus \u00ab\u2009interpellant\u2009\u00bb quand on parle de sant\u00e9 publique.<\/li>\n<li><strong>3\/Favoriser la prise de participation citoyenne par l\u2019\u00e9mission d\u2019obligations hospitali\u00e8res<\/strong>. \u00c9pargner sinon investir dans l\u2019h\u00f4pital de mani\u00e8re consciente et volontaire (comme le font de mani\u00e8re plus ou moins consciente les Fran\u00e7ais \u00e0 travers leur livret A pour le logement social).<\/li>\n<li><strong>4\/\u00c9mettre des appels \u00e0 m\u00e9c\u00e9nat, cr\u00e9er des obligations de long terme pour des acteurs priv\u00e9s<\/strong> sur des gestionnaires de fortune avec des contreparties fiscales (\u00e0 l\u2019identique des dispositifs d\u2019aide \u00e0 l\u2019investissement dans la pierre en outre-mer, en montagne ou dans les zones tendues).<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<h1>Disposer de comp\u00e9tences et les organiser<\/h1>\n<h2>Connaissance et comp\u00e9tences<\/h2>\n<p>Pour piloter des transformations immobili\u00e8res importantes, il appara\u00eet indispensable de disposer d\u2019agents qualifi\u00e9s et en nombre suffisant pour assurer le pilotage d\u2019op\u00e9rations immobili\u00e8res significatives. Leur organisation, leur rattachement et leurs comp\u00e9tences d\u00e9pendent essentiellement de la nature et de la fr\u00e9quence des probl\u00e9matiques auxquelles les \u00e9tablissements sont confront\u00e9s.<\/p>\n<p>De quelles connaissances\u00a0et comp\u00e9tences parle-t-on\u2009?<\/p>\n<ul>\n<li>am\u00e9nagements d\u2019urbanisme (r\u00e8gles d\u2019autorisation), enjeux territoriaux et environnementaux, mobilit\u00e9, d\u00e9veloppement durable\u2009;<\/li>\n<li>gestion de projet\/concertation\/programmation (y compris logistique et organisation de soins m\u00e9dicaux). Il est imp\u00e9ratif de renforcer cette discipline\u2009;<\/li>\n<li>gestion de contrats publics de construction\u2009: loi relative \u00e0 la ma\u00eetrise d\u2019ouvrage publique (MOP), march\u00e9 de ma\u00eetrise d\u2019\u0153uvre, march\u00e9s de prestataires (AMO, CSPS, CT, OPC), conception-r\u00e9alisation, concession\u2009;<\/li>\n<li>connaissance fine des \u00e9tapes d\u2019un projet immobilier et attendu de la ma\u00eetrise d\u2019ouvrage (MOA)\u2009;<\/li>\n<li>connaissances techniques sp\u00e9cifiques (pour faire le lien avec exploitation ult\u00e9rieure)\u2009: air\/ fluides m\u00e9dicaux\/\u00e9lectricit\u00e9 HT-BT\/s\u00e9curit\u00e9 incendie (types U\/J), suivi de chantiers\u2009;<\/li>\n<li>gestion contractuelle et financi\u00e8re sous l\u2019aspect de gestion de risque d\u2019impact sur la sant\u00e9 de l\u2019\u00e9tablissement.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Des effectifs moyens\u2009?<\/h2>\n<p>La question des quantit\u00e9s de moyens n\u00e9cessaires pour accompagner une transformation d\u00e9pend en particulier de la nature de ce que le ma\u00eetre d\u2019ouvrage souhaite ou se sent en capacit\u00e9 de porter en propre ou veut voir d\u00e9l\u00e9guer. Il est difficile de r\u00e9pondre \u00e0 cette question de mani\u00e8re homog\u00e8ne. En tout \u00e9tat de cause, de l\u2019exp\u00e9rience qui est la n\u00f4tre, nous pouvons tirer quelques enseignements simples\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>il est difficile d\u2019exiger qu\u2019un ing\u00e9nieur tr\u00e8s technique en charge de traiter des r\u00e9ponses pointues dans un processus de conception d\u2019un projet complexe soit le m\u00eame qui g\u00e8re les installations au quotidien ou soit affect\u00e9 dans des enjeux manag\u00e9riaux tr\u00e8s chronophages. Le temps pr\u00e9lev\u00e9 au projet pour g\u00e9rer les probl\u00e8mes quotidiens est un risque de d\u00e9gradation trop important pour la qualit\u00e9 de l\u2019implication sur le projet\u2009;<\/li>\n<li>disposer d\u2019acteurs qui accompagnent le projet de son \u00e9mergence \u00e0 sa finalisation est tr\u00e8s utile pour en ma\u00eetriser les \u00e9volutions souhait\u00e9es ou subies\u2009;<\/li>\n<li>l\u2019implication personnelle des directeurs de projet et la mobilisation d\u2019\u00e9quipes projets pluridisciplinaires (m\u00e9decin, cadre, directeur, ing\u00e9nieur) sur des gros projets dans la connaissance de leur programme, de leurs \u00e9tudes et des contrats est l\u2019indispensable garant de la bonne r\u00e9alisation du projet.<\/li>\n<\/ul>\n<h2>Formation<\/h2>\n<p>De quelles formations devraient \u00eatre issus les directeurs de projets\u2009? Id\u00e9alement de cursus d\u2019ing\u00e9nieurs. L\u2019absence de formation initiale d\u2019ing\u00e9nieur hospitalier dans la fonction publique hospitali\u00e8re (ce qui peut \u00eatre lu comme logique vu la vari\u00e9t\u00e9 des comp\u00e9tences mobilis\u00e9es en ing\u00e9nierie hospitali\u00e8re) induit une vari\u00e9t\u00e9 importante d\u2019\u00e9coles de provenance des ing\u00e9nieurs travaillant en \u00e9tablissement de sant\u00e9.<\/p>\n<p>En ce qui concerne les responsabilit\u00e9s d\u2019ing\u00e9nieurs en charge d\u2019affaires immobili\u00e8res, il nous semble int\u00e9ressant d\u2019\u00e9tudier le rattachement d\u2019une formation de type master sp\u00e9cialis\u00e9 en ing\u00e9nierie hospitali\u00e8re, \u00e0 l\u2019\u00c9cole des hautes \u00e9tudes en sant\u00e9 publique (EHESP) \u2013 qui pourrait \u00eatre copilot\u00e9 par une grande \u00e9cole d&#8217;ing\u00e9nieur \u2013, en 4<sup>e<\/sup>\u00a0ann\u00e9e d\u2019\u00e9cole d\u2019ing\u00e9nieur, qui pourrait \u00eatre propos\u00e9e aux ing\u00e9nieurs ayant vocation \u00e0 servir la fonction publique hospitali\u00e8re sur des fonctions techniques de chefferie de projet. Le dernier trimestre des \u00e9l\u00e8ves directeurs dans leur fili\u00e8re de sp\u00e9cialisation pourrait \u00e9galement passer par ce chemin.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Du point de vue de l\u2019am\u00e9lioration des comp\u00e9tences en ma\u00eetrise d\u2019ouvrage, l\u2019apparition de l&#8217;Institut de la ma\u00eetrise d&#8217;ouvrage (Imao), qui \u00e9change sur ces probl\u00e9matiques, de l\u2019Association pour la performance de la ma\u00eetrise d\u2019ouvrage (APMO), qui propose des formations int\u00e9ressantes pour am\u00e9liorer la connaissance des enjeux de la MOA, est une initiative \u00e0 souligner et \u00e0 encourager. L\u2019association Ing\u00e9nieurs hospitaliers de France (IHF) et l\u2019Association nationale des cadres et experts techniques hospitaliers (H360) devraient sans aucun doute prendre plus de place dans ce processus de formation continue des ing\u00e9nieurs hospitaliers.<\/p>\n<p>La formation dans la compr\u00e9hension des enjeux de la qualit\u00e9 et de la ma\u00eetrise du processus de construction ne peut \u00eatre destin\u00e9e aux seuls ing\u00e9nieurs. Ainsi, la formation des directeurs est un imp\u00e9ratif (ne serait-ce que pour conna\u00eetre les processus, les \u00e9chelles, les enjeux et les risques associ\u00e9s au d\u00e9roul\u00e9 d\u2019un projet immobilier). L\u2019id\u00e9e de la mise en place d\u2019une formation du type de la masterclass pilot\u00e9e par l\u2019Anap est particuli\u00e8rement int\u00e9ressante, autant dans son format, construit avec les experts immobiliers du CSlS, que dans ses intentions. La question de son portage par l\u2019Anap et non par une \u00e9cole comme l\u2019EHESP est pour notre part une r\u00e9elle interrogation sur la r\u00e9partition des r\u00f4les de formation au sein des minist\u00e8res sociaux.<\/p>\n<h2>Des r\u00e9f\u00e9rentiels comme guides<\/h2>\n<p>Il est extr\u00eamement important de disposer de r\u00e9f\u00e9rentiels stables, voire d\u2019op\u00e9rations types ou de programmes-cadres qui ont exist\u00e9 dans beaucoup de domaines de la construction. Sans nier l\u2019existence de sp\u00e9cificit\u00e9 hospitali\u00e8re, il n\u2019est peut-\u00eatre pas utile de consid\u00e9rer chaque h\u00f4pital nouveau comme un prototype.<\/p>\n<p>Il nous appara\u00eet particuli\u00e8rement utile qu&#8217;une structure comme l\u2019Anap trouve un r\u00f4le central dans la production de r\u00e9f\u00e9rentiels et, de ce point de vue, les \u00e9volutions r\u00e9centes men\u00e9es par l\u2019Agence, par exemple sur les r\u00e9f\u00e9rentiels Rose, ou les outils d\u2019\u00e9valuation des co\u00fbts des projets mis en ligne par l\u2019Anap en coop\u00e9ration avec le Csis, ou encore l\u2019outil historique Oscimes de la commission Ing\u00e9nierie et architecture de la Conf\u00e9rence nationale des directeurs g\u00e9n\u00e9raux de CHU sont extr\u00eamement pertinents.<\/p>\n<h2>Quelles comp\u00e9tences \u00e0 une \u00e9chelle de gestion et de r\u00e9gulation au niveau des ARS\u2009?<\/h2>\n<p>On peut constater une quasi-disparition des ing\u00e9nieurs r\u00e9gionaux de l\u2019\u00e9quipement dans les ARS. Les comp\u00e9tences dans les structures d\u2019analyse de l\u2019offre de soins \u00e0 l\u2019\u00e9chelle r\u00e9gionale ne sont pas nulles, loin s\u2019en faut, mais leur capacit\u00e9 \u00e0 porter des analyses pr\u00e9cieuses sur les projets pr\u00e9sent\u00e9s peut \u00eatre limit\u00e9e. L\u2019appel sur des analyses ponctuelles de la part des ARS (par exemple de Bretagne) au Csis sur des dossiers en de\u00e7\u00e0 des seuils de l\u2019instruction des dossiers au Csis est le t\u00e9moignage de ces limites et d\u00e9montre l\u2019utilit\u00e9 de ces expertises op\u00e9r\u00e9es par des pairs distants.<\/p>\n<p>Au titre de leur fonction de tutelle, il est indispensable que les ARS disposent de comp\u00e9tences ou mettent en place avec le Csis des conventions-cadres d&#8217;intervention pour proc\u00e9der \u00e0 des analyses qualitatives et rapides des dossiers d&#8217;investissement qui rel\u00e8vent de leur champ. Avoir un contr\u00f4le pertinent des projets est aussi utile que facteur d&#8217;am\u00e9lioration pour les \u00e9tablissements, qui n&#8217;ont pas toujours ni la comp\u00e9tence ni le recul pour porter un regard critique sur leur projet. <span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<h1>Quelles \u00e9volutions d\u2019organisation possibles\u2009?<\/h1>\n<p>La question de l\u2019organisation du pilotage de l\u2019investissement immobilier hospitalier peut se nourrir de nombreuses exp\u00e9riences d\u2019autres minist\u00e8res ou d\u2019autres op\u00e9rateurs publics, mais on peut aussi regarder comment s\u2019organisent nos fournisseurs de services.<\/p>\n<p>Pour minimiser leurs risques contractuels, les grands op\u00e9rateurs de la construction (par exemple les trois majors fran\u00e7ais du BTP que sont Bouygues, Eiffage et Vinci) s\u2019appuient sur des \u00e9quipes projets qu\u2019ils montent le temps d\u2019un chantier en fonction des enjeux de ce dernier. Il ne viendrait pas \u00e0 l\u2019esprit d\u2019un de ces op\u00e9rateurs de se dire que si un projet de 250\u202fmillions d\u2019euros se fait \u00e0 Toulon, l\u2019agence locale de Toulon va porter seule ce projet. Elle ira chercher des comp\u00e9tences r\u00e9gionales, sinon nationales, pour piloter le projet et le directeur de projet a toute chance d\u2019\u00eatre en contrat de projet sur ce projet.<\/p>\n<p>L\u2019h\u00f4pital public ne fonctionne pas comme cela (la fonction publique en g\u00e9n\u00e9ral). Le projet \u00e9mergera d\u2019une \u00e9quipe locale qui \u00e9voluera s\u2019il le faut en nombre et en qualit\u00e9 pour accompagner le projet au gr\u00e9 des capacit\u00e9s de l\u2019\u00e9tablissement \u00e0 attirer des talents, mais rien ne dit <i>a priori<\/i> que l\u2019\u00e9tablissement aura la chance de faire piloter ce projet par un expert d\u2019un objet de cette taille. Des agents qualifi\u00e9s et comp\u00e9tents pour piloter des projets de plus de 200\u202fmillions d\u2019euros dans le priv\u00e9, il n\u2019y en a pas des dizaines dans le priv\u00e9, au sein de l\u2019h\u00f4pital public\u2009; tout le monde ou presque peut le devenir pour peu qu\u2019il occupe la fonction qui lui demande de piloter le projet. Par ailleurs, dire cela suppose que la comp\u00e9tence en question est homog\u00e8ne du d\u00e9but \u00e0 la fin d\u2019un projet alors qu\u2019accompagner les autorisations pr\u00e9alables \u00e0 l\u2019acte de construire (expropriation ou dossier d\u2019\u00e9tude d\u2019impact) et suivre la r\u00e9alisation des travaux d\u2019un b\u00e2timent de plusieurs dizaines de milliers de m\u00e8tres carr\u00e9s proc\u00e8de d\u2019aptitudes tr\u00e8s diff\u00e9rentes.<\/p>\n<p>Il est probablement temps de r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 cette question si on veut am\u00e9liorer la ma\u00eetrise de nos projets, y compris d&#8217;un point de vue financier.<\/p>\n<h2>Quel pilotage\u2009?<\/h2>\n<p>Le pendant d\u2019une planification r\u00e9gionale est sa mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle, qui soul\u00e8ve la question de la n\u00e9cessit\u00e9 de disposer d\u2019\u00e9quipes r\u00e9gionales voire nationales de pilotage des grands projets d\u2019investissement. La question de constituer des \u00e9quipes d\u2019expertise, fonctionnant en contrat de projet (y compris d\u2019un point de vue contractuel), devrait \u00eatre pos\u00e9e.<\/p>\n<p>Cette question est complexe\u2009: plusieurs mod\u00e8les existent dans le pilotage de grands projets immobiliers publics\u2009:<\/p>\n<ul>\n<li>des op\u00e9rateurs comme l\u2019Agence publique pour l\u2019immobilier de la justice (Apij) ou l\u2019Op\u00e9rateur du patrimoine et des projets immobiliers de la culutre (Oppic) ont structur\u00e9 la ma\u00eetrise d\u2019ouvrage et le pilotage op\u00e9rationnel de programmes immobiliers \u00e0 l\u2019\u00e9chelle nationale. Cela concentre les comp\u00e9tences. C\u2019est plus facilement imaginable <i>a priori<\/i> pour la construction, probablement plus prototyp\u00e9e, de centres p\u00e9nitentiaires que d\u2019\u00e9tablissements de sant\u00e9 mais cette orientation n\u2019est pas impensable\u2009;<\/li>\n<li>le minist\u00e8re des Arm\u00e9es dispose d\u2019un patrimoine tout aussi complexe, disparate et important que la somme des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Il a structur\u00e9 sa strat\u00e9gie \u00e0 travers la cr\u00e9ation d\u2019un service interarm\u00e9es du service infrastructure de la D\u00e9fense (SID) qui dispose d\u2019une direction centrale en charge de la planification des investissements avec le secr\u00e9tariat g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 l\u2019armement et de sept \u00e9tablissements r\u00e9gionaux (Esid) en charge du pilotage op\u00e9rationnel des projets.<\/li>\n<\/ul>\n<p>\u00c9videmment, ces organisations reposent sur une organisation minist\u00e9rielle de la fonction immobili\u00e8re de chacun de ces minist\u00e8res, tr\u00e8s diff\u00e9rente de celle qui pr\u00e9vaut au sein des minist\u00e8res sociaux, dont le fondement est celui de l\u2019autonomie assum\u00e9e des \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n<p>M\u00eame les collectivit\u00e9s locales ont structur\u00e9 \u00e0 la maille communautaire ou d\u00e9partementale des structures d&#8217;appui qui sont venues professionnaliser l&#8217;ing\u00e9nierie publique, quand les anciennes directions d\u00e9partementales de l&#8217;\u00e9quipement (DDE) ont arr\u00eat\u00e9 de le faire au d\u00e9but des ann\u00e9es 2000.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>L\u2019id\u00e9e n\u2019est pas ici de dire qu\u2019il faut \u00e9carter les enjeux immobiliers des responsabilit\u00e9s des \u00e9tablissements mais bien de questionner la pertinence et la robustesse des organisations face \u00e0 des projets d\u2019investissement qui viennent percuter des \u00e9tablissements une fois tous les vingt ans et qui ne sont pas r\u00e9ellement en capacit\u00e9 de les porter. Cette question est trait\u00e9e en Norv\u00e8ge par des agences immobili\u00e8res r\u00e9gionales en charge de la planification et de l\u2019organisation de l\u2019\u00e9volution des patrimoines des h\u00f4pitaux.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/p>\n<p>Faire face \u00e0 un projet de 150 \u00e0 200\u202fmillions d\u2019euros dans un centre hospitalier g\u00e9n\u00e9ral ou un CHU est une ambition qui porte tout le collectif. La prise en charge de tels projets en phase de conception puis en phase de r\u00e9alisation se fait n\u00e9cessairement par des op\u00e9rateurs (MOE ou entreprises) de tr\u00e8s haut niveau de comp\u00e9tence, et faute de toujours disposer d\u2019\u00e9quipes ou d\u2019outils internes suffisants, nombre d\u2019\u00e9tablissements s\u2019en remettent \u00e0 des accompagnements assez prototyp\u00e9s de programmistes ou d\u2019assistants \u00e0 ma\u00eetrise d\u2019ouvrage.<\/p>\n<p>Concentrer ces comp\u00e9tences et proposer des pilotages de projets structurants en sant\u00e9 en lien avec des \u00e9quipes locales de gestion des parcs est une question qu&#8217;il est temps de mettre \u00e0 l\u2019agenda.<\/p>\n<p>Au demeurant, il faut \u00eatre attentif \u00e0 ces logiques d\u2019efficience d\u2019organisation par la mutualisation de ressources expertes \u00e0 des \u00e9chelles supra-\u00e9tablissement. D\u2019une part, elles peuvent priver les acteurs locaux d\u2019une partie de l\u2019int\u00e9r\u00eat de leurs missions, ceux-ci pouvant se sentir rel\u00e9gu\u00e9s \u00e0 des questions de gestion du quotidien et de probl\u00e8me d\u2019exploitation, d\u2019autre part elles peuvent pr\u00e9senter le risque par la distance au site d\u2019oublier des singularit\u00e9s propres au projet. Le dialogue entre les \u00e9chelons locaux et r\u00e9gionaux ou nationaux est un enjeu central et \u00e0 mettre au c\u0153ur d\u2019un processus de conduite de tels changements.<\/p>\n<blockquote><p>Sans nier l\u2019existence de sp\u00e9cificit\u00e9 hospitali\u00e8re, il n\u2019est peut-\u00eatre pas utile de consid\u00e9rer chaque h\u00f4pital nouveau comme un prototype.<\/p><\/blockquote>\n<h2>Quelle r\u00e9partition des r\u00f4les et fonctions\u2009?<\/h2>\n<p>Voici de mani\u00e8re synth\u00e9tique une proposition d\u2019une possible r\u00e9partition des r\u00f4les qui pourrait \u00eatre mise en place sur la gestion de l\u2019investissement en sant\u00e9.<\/p>\n<h3>Au niveau local<\/h3>\n<ul>\n<li>Gestion du patrimoine et le respect des exigences r\u00e9glementaires.<\/li>\n<li>Connaissance du patrimoine et la tenue d\u2019indicateurs annuels de v\u00e9tust\u00e9 du patrimoine.<\/li>\n<li>Identification en amont des besoins d\u2019\u00e9volution m\u00e9dico-soignants ou techniques.<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Au niveau r\u00e9gional<\/h3>\n<ul>\n<li>Tenue de tableaux de bord de v\u00e9tust\u00e9 des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et de leur situation financi\u00e8re pour mesurer la capacit\u00e9 d\u2019investissement.<\/li>\n<li>D\u00e9finition, en lien avec le projet r\u00e9gional de sant\u00e9, des priorit\u00e9s d\u2019investissement et l\u2019\u00e9laboration des sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019investissement en sant\u00e9.<\/li>\n<li>Pilotage dans des cellules d\u00e9di\u00e9es au suivi de la bonne r\u00e9alisation des projets r\u00e9gionaux.<\/li>\n<\/ul>\n<h3>Au niveau national<\/h3>\n<ul>\n<li>Cr\u00e9ation d\u2019une fili\u00e8re de formation initiale d\u2019ing\u00e9nieur hospitalier rattach\u00e9e \u00e0 l\u2019EHESP (master sp\u00e9cialis\u00e9) en sp\u00e9cialisation de 4<sup>e<\/sup> ann\u00e9e de parcours d\u2019ing\u00e9nieur, soit en reconversion de concours interne.<\/li>\n<li>\u00c9laboration de r\u00e9f\u00e9rentiels de contrats-cadres, voire de mod\u00e8le de construction type par une instance nationale pour augmenter la reproductibilit\u00e9 des projets d\u2019investissement et \u00e9viter les logiques de prototypage.<\/li>\n<li>Mise en place d\u2019une structure charg\u00e9e du pilotage du sch\u00e9ma national d\u2019investissement en sant\u00e9 (agr\u00e9gation des Sris), d\u2019accompagnement et de contr\u00f4le pluridisciplinaire des projets par des pairs, comme cela existe au niveau du Csis, qui pourrait \u00eatre transform\u00e9e en agence nationale d\u2019investissement en sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><i>Proposition de r\u00e9partition des responsabilit\u00e9s du pilotage des projets immobiliers en fonction des montants<\/i><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li><strong>Si projet sup\u00e9rieur \u00e0 150-200\u202fmillions d\u2019euros<\/strong>\u2009: portage national avec des \u00e9quipes sp\u00e9cialis\u00e9es dans la programmation, le suivi de conception et le suivi de r\u00e9alisation de projets de cette taille en s\u2019appuyant sur des \u00e9quipes projets locales charg\u00e9es de v\u00e9rifier la bonne traduction des besoins locaux dans le projet d\u00e9velopp\u00e9 par l\u2019agence nationale. Les agents de ces \u00e9quipes seraient envoy\u00e9s en mission de projet dans les \u00e9tablissements dans les diff\u00e9rentes phases du projet. Ces brigades en charge du portage pourraient \u00eatre territorialis\u00e9es en plusieurs points du territoire (<i>cf.<\/i> logique des Esid du minist\u00e8re des Arm\u00e9es).<\/li>\n<li><strong>Si projet sup\u00e9rieur \u00e0 50\u202fmillions d\u2019euros ou sup\u00e9rieur \u00e0 25\u2009% du chiffre d\u2019affaires de l\u2019\u00e9tablissement<\/strong>\u2009: \u00ab\u2009projet r\u00e9gional\u2009\u00bb \u00e0 travers un \u00e9tablissement local d\u2019une agence nationale de l\u2019investissement en sant\u00e9 (type Esid) ou un CHU charg\u00e9 du pilotage r\u00e9gional ou suprar\u00e9gional de l\u2019investissement en sant\u00e9.<\/li>\n<li><strong>Si projet inf\u00e9rieur \u00e0 50\u202fmillions d\u2019euros<\/strong>\u2009: portage local possible si comp\u00e9tences existantes. Cela suppose \u00e9galement un travail sur la d\u00e9finition des comp\u00e9tences requises en s\u2019appuyant notamment sur les \u00e9tablissements t\u00eate de file de GHT, voire les CHU ou les gros CH qui peuvent disposer de r\u00e9elles comp\u00e9tences en gestion de projets. En tout \u00e9tat de cause, une cartographie des comp\u00e9tences pourrait \u00eatre engag\u00e9e par une agence nationale en charge du pilotage des investissements en sant\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n<h1>Ma\u00eetriser le temps<\/h1>\n<p>Le temps des projets autant que l\u2019instabilit\u00e9 programmatique ou la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019avoir \u00e0 beaucoup investir faute d\u2019avoir laiss\u00e9 son patrimoine se paup\u00e9riser sont des ennemis de la ma\u00eetrise ou de la sobri\u00e9t\u00e9 financi\u00e8re d\u2019un projet.<\/p>\n<p>\u00c0 titre d\u2019illustration, un projet de 100\u202fmillions d\u2019euros en janvier\u202f2020 co\u00fbterait aujourd\u2019hui pr\u00e8s du double par la simple actualisation du BT01, dont la tendance est rarement baissi\u00e8re. Ce calcul est effectu\u00e9 sans compter la d\u00e9rive des co\u00fbts de construction qui, dans l\u2019intervalle, ont pris plus de 15\u2009% sur les lots gros \u0153uvre et second \u0153uvre et plus de 30\u2009% sur les lots techniques.<\/p>\n<p>Ma\u00eetriser le temps est difficile dans des contextes d\u2019autorit\u00e9 de contr\u00f4le qui doivent assurer une r\u00e9gulation l\u00e9gitime des projets.<\/p>\n<p>Ces critiques du temps de validation peuvent \u00eatre fond\u00e9es \u00e0 l\u2019encontre des ARS ou des expertises du Csis dont les experts font cela sur leur \u00ab\u2009temps libre\u2009\u00bb ou de d\u00e9tachement \u00e0 temps tr\u00e8s limit\u00e9.<\/p>\n<p>Cette critique est tr\u00e8s l\u00e9gitime et justifie de doter ces \u00ab\u2009autorit\u00e9s de contr\u00f4le\u2009\u00bb de moyens adapt\u00e9s et stables, quels qu\u2019en soient la nature et le positionnement. Ce contr\u00f4le pourrait \u00eatre r\u00e9gional (ARS appuy\u00e9e si n\u00e9cessaire par le Csis) pour les projets pilot\u00e9s par les \u00e9tablissements et Csis ou un instrument national \u00e0 d\u00e9faut pour les projets r\u00e9gionaux.<\/p>\n<p>Ces instances de contr\u00f4le doivent avoir le souci de la diligence de l\u2019instruction des dossiers qui leur sont pr\u00e9sent\u00e9s, ce qui suppose de r\u00e9fl\u00e9chir aux organisations de validation interminist\u00e9rielle de validation des projets les plus co\u00fbteux.<\/p>\n<p>Un facteur de risque sur les projets importants est aussi la perte de m\u00e9moire li\u00e9e au temps dans la conduite du projet. Pour garantir la bonne ma\u00eetrise des co\u00fbts d\u2019un projet, il faut savoir en garantir la ma\u00eetrise de ses fondamentaux. \u00c0 ce titre, disposer d\u2019acteurs stables, peu soumis \u00e0 des logiques de carri\u00e8re, m\u2019appara\u00eet comme un crit\u00e8re d\u00e9terminant dans la r\u00e9ussite de la ma\u00eetrise financi\u00e8re d\u2019un projet.<\/p>\n<p>\u00c0 noter que pour ne pas perdre la m\u00e9moire, il faut savoir s\u2019appuyer sur des outils de gestion des donn\u00e9es comme le fait de mani\u00e8re remarquable l\u2019\u00e9quipe en charge du projet de l\u2019\u00eele de Nantes qui est un exemple en la mati\u00e8re.<\/p>\n<p style=\"font-weight: 400;\"><button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2024_502_01\">graphique<\/button><div id=\"enc_2024_502_01\" class=\"encadre collapse\"><h2>\u00c9volution des investissements hospitaliers publics - 2009-2022<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-48822\" src=\"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-12.01.41.png\" alt=\"\" width=\"1180\" height=\"524\" srcset=\"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-12.01.41.png 1180w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-12.01.41-300x133.png 300w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-12.01.41-1024x455.png 1024w, https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/Capture-decran-2024-10-28-a-12.01.41-768x341.png 768w\" sizes=\"(max-width: 1180px) 100vw, 1180px\" \/><\/p>\n<p>En gris : Igas\/IGF. \u00ab\u2009\u00c9valuation de la dette des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 et des modalit\u00e9s de sa reprise\u2009\u00bb, avril 2020.<\/p>\n<p>En bleu : DGFiP, traitements La Banque Postale<\/p>\n<p>Nota bene : il existe quatre ann\u00e9es communes aux deux sources (2015-2018) et les donn\u00e9es sur chaque ann\u00e9e de cette p\u00e9riode sont comparables entre les deux sources.<\/p>\n<p>Source\u2009: FHF\/La Banque postale citoyenne, \u00ab\u2009Les investissements hospitaliers publics\u2009\u00bb, septembre 2024, p.5.<\/p>\n<\/div><\/p>\n<button data-toggle=\"collapse\" data-target=\"#enc_2024_502_03\">encadr\u00e9<\/button><div id=\"enc_2024_502_03\" class=\"encadre collapse\"><h2>Ce qu\u2019il faut retenir<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/h2>\n<ul>\n<li><strong>Il convient de planifier les investissements en sant\u00e9<\/strong>. Pour prioriser les choix d\u2019investissement \u00e0 soutenir, il faut structurer la connaissance synth\u00e9tique du parc immobilier avec la construction d\u2019indicateurs sp\u00e9cifiques.<br \/>\nEnsuite, il faut d\u00e9cider en gardant en t\u00eate le souci d\u2019une \u00e9quit\u00e9 de traitement nationale sur la distribution des subventions. Relancer les sch\u00e9mas r\u00e9gionaux d\u2019investissement en sant\u00e9 adoss\u00e9s aux plans r\u00e9gionaux de sant\u00e9, avec un niveau d\u2019arbitrage national, semble \u00e0 ce titre pertinent.<\/li>\n<li><strong>Il faut financer ces investissements<\/strong>. Les \u00e9tablissements \u00e9tant largement incapables de financer leurs investissements au moyen des marges d\u00e9gag\u00e9es par leur activit\u00e9, il convient de s\u2019interroger sur la pertinence de d\u00e9tacher cet enjeu central aux logiques de la T2A. L\u2019h\u00f4pital public \u00e9tant un objet du patrimoine national avec un fort impact local, il faut int\u00e9grer la sant\u00e9 dans les politiques territoriales de financement (contrat de plan \u00c9tat-r\u00e9gion en particulier) et ne plus l\u2019adosser \u00e0 sa seule capacit\u00e9 \u00e0 se financer par son activit\u00e9. Il convient au demeurant de ne pas trop d\u00e9centraliser ces enjeux pour \u00e9viter tout risque de d\u00e9rive de traitement disparate de l\u2019acc\u00e8s au soin comme on a pu le voir dans d\u2019autres pays.<span class=\"Apple-converted-space\">\u00a0<\/span><\/li>\n<li><strong>Il est imp\u00e9ratif d\u2019augmenter le niveau de comp\u00e9tence dans le domaine de la ma\u00eetrise d\u2019ouvrage dans le secteur hospitalier<\/strong> (formation initiale, corps d\u2019ing\u00e9nieurs hospitaliers). Par ailleurs la question doit \u00eatre pos\u00e9e d\u2019organiser des \u00e9quipes de pilotage de projets d\u2019investissement en fonction de leur taille (par exemple agence nationale pour les projets de plus de 150 \u00e0 200\u00a0millions d\u2019euros, structuration r\u00e9gionale sur des projets de plus de 50\u00a0millions d\u2019euros, portage par les GHT pour les projets de taille plus modeste, \u00e9tablissements pour les enjeux d\u2019exploitation).<\/li>\n<li><strong>Il faut am\u00e9liorer l\u2019efficacit\u00e9 des processus de construction<\/strong> pour ma\u00eetriser le temps et les cons\u00e9quences financi\u00e8res de sa d\u00e9rive dans les processus de construction.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<script>function PlayerjsAsync(){} if(window[\"Playerjs\"]){PlayerjsAsync();}<\/script>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le patrimoine public hospitalier repr\u00e9sente une surface importante du patrimoine b\u00e2ti public d\u2019un territoire. 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