{"id":48826,"date":"2024-10-01T12:12:28","date_gmt":"2024-10-01T10:12:28","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=48826"},"modified":"2024-10-29T11:13:32","modified_gmt":"2024-10-29T10:13:32","slug":"la-reforme-du-financement-de-la-psychiatrie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/la-reforme-du-financement-de-la-psychiatrie\/","title":{"rendered":"La r\u00e9forme du financement de la psychiatrie"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

La r\u00e9forme du financement de la psychiatrie est entr\u00e9e en application il y a bient\u00f4t trois ans. Ses modalit\u00e9s concr\u00e8tes sont connues des \u00e9tablissements de sant\u00e9 depuis le premier quadrimestre 2023, marqu\u00e9 par la publication des derniers textes r\u00e9glementaires principiels et la transmission des notifications dites \u00ab\u2009\u00e0 blanc\u2009\u00bb par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS). Dans ce nouveau contexte, il est d\u00e9sormais possible d\u2019investiguer non seulement les signaux donn\u00e9s par la r\u00e9forme, mais encore leur r\u00e9ception par les \u00e9tablissements, et d\u2019\u00e9tablir ainsi une premi\u00e8re mesure de l\u2019incitation au changement. L\u2019enjeu est particuli\u00e8rement sensible pour les \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 mentale (EPSM), concern\u00e9s au premier chef par la r\u00e9forme du fait de leur monodisciplinarit\u00e9, et pour lesquels la part de financement li\u00e9e \u00e0 l\u2019activit\u00e9 sugg\u00e8re un changement de paradigme.<\/p>\n

Pour r\u00e9pondre \u00e0 la question de l\u2019incitation au changement pour les EPSM, une m\u00e9thodologie fond\u00e9e sur trois piliers a \u00e9t\u00e9 retenue. Tout d\u2019abord, l\u2019\u00e9tude des textes juridiques et de la litt\u00e9rature disponible a permis une analyse du signal \u00e9mis par les auteurs de la r\u00e9forme ainsi qu\u2019une premi\u00e8re approche des positionnements des acteurs. Ensuite, la conduite d\u2019entretiens semi-directifs avec des directeurs des affaires financi\u00e8res et\/ou du contr\u00f4le de gestion en poste dans 12 EPSM a constitu\u00e9 le mat\u00e9riau principal pour l\u2019examen du signal re\u00e7u par les \u00e9tablissements. En compl\u00e9ment, un questionnaire renseign\u00e9 par 80 r\u00e9pondants a permis de prendre le pouls de la communaut\u00e9 m\u00e9dico-soignante.<\/p>\n

R\u00e9forme du financement et EPSM, de quoi parle-t-on\u2009?<\/h1>\n

La r\u00e9forme du financement de la psychiatrie d\u00e9signe commun\u00e9ment l\u2019\u00e9volution des modalit\u00e9s de financement des activit\u00e9s de psychiatrie des \u00e9tablissements de sant\u00e9 par l\u2019assurance maladie, progressivement mise en \u0153uvre entre 2022 et 2026. Elle concerne tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9 fran\u00e7ais autoris\u00e9s en psychiatrie, qu\u2019ils soient EPSM, centres hospitaliers universitaires (CHU) ou centres hospitaliers (CH) pluridisciplinaires, \u00e9tablissements priv\u00e9s \u00e0 but non lucratif (EBNL) ou encore cliniques priv\u00e9es \u00e0 but commercial. La r\u00e9forme porte sur le financement de l\u2019ensemble de leurs activit\u00e9s\u2009: hospitalisation \u00e0 temps complet, hospitalisation \u00e0 temps partiel, soins ambulatoires r\u00e9alis\u00e9s le plus souvent dans les centres m\u00e9dico-psychologiques (CMP) et les centres d\u2019accueil th\u00e9rapeutique \u00e0 temps partiel (CATTP).<\/p>\n

La r\u00e9forme marque \u2013 enfin\u2009! \u2013 l\u2019abandon du r\u00e9gime dual de financement de la psychiatrie hospitali\u00e8re. Sous cet ancien r\u00e9gime, le secteur public et l\u2019essentiel du secteur priv\u00e9 non lucratif \u00e9taient financ\u00e9s par le biais d\u2019une enveloppe ferm\u00e9e, la dotation annuelle de financement (DAF), tandis que les cliniques priv\u00e9es et une minorit\u00e9 d\u2019EBNL \u00e9taient financ\u00e9es par le biais de prix de journ\u00e9e, encadr\u00e9s par un objectif quantifi\u00e9 national (OQN). Ce mod\u00e8le \u00e9tait massivement critiqu\u00e9, au triple titre des iniquit\u00e9s qu\u2019il g\u00e9n\u00e9rait, d\u2019une mauvaise orientation de l\u2019offre de soins, et de l\u2019absence de dimension qualitative.<\/p>\n

Ces critiques \u00e9taient fond\u00e9es. La dualit\u00e9 du mode de financement d\u00e9bouchait sur un \u00e9cart de dynamique entre le secteur DAF et le secteur OQN, au d\u00e9triment du premier : alors que la DAF a progress\u00e9 de 12,7\u2009% entre 2008 et 2018, l\u2019augmentation de l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam) \u00e9tait de 22,9\u2009% et celle de l\u2019OQN de 46,9\u2009% sur la p\u00e9riode (Cour des comptes, 2021). Le mod\u00e8le du prix de journ\u00e9e encourageait en outre le prolongement des dur\u00e9es de s\u00e9jour\u00a0\u2013 l\u2019\u00e9tude d\u2019impact du projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) pour 2020 pointait ainsi une dur\u00e9e moyenne de s\u00e9jour (DMS) sup\u00e9rieure de dix jours dans le secteur priv\u00e9 par rapport au secteur public, malgr\u00e9 le profil clinique en moyenne moins lourd des patients. L\u2019allocation annuelle de la DAF sur des bases historiques p\u00e9rennisait enfin de fortes in\u00e9galit\u00e9s entre r\u00e9gions, entre territoires d\u2019une m\u00eame r\u00e9gion et entre \u00e9tablissements, aux d\u00e9pens du principe d\u2019\u00e9gal acc\u00e8s aux soins. Le rapport de la task force <\/i>Financement (2019) r\u00e9v\u00e9lait par exemple un budget de la psychiatrie hospitali\u00e8re par habitant sup\u00e9rieur de plus du tiers en Bretagne par rapport aux Pays de la Loire en 2018.<\/p>\n

En \u00e9cho \u00e0 la multiplicit\u00e9 des impacts attendus de la r\u00e9forme, le nouveau r\u00e9gime unique de financement des activit\u00e9s de psychiatrie hospitali\u00e8re est fond\u00e9 sur huit dotations. La dotation populationnelle et la dotation relative \u00e0 la file active (DFA) constituent les deux dotations principales, avec une part relative cumul\u00e9e de 93\u2009%. La premi\u00e8re porte un objectif de prise en consid\u00e9ration des besoins de sant\u00e9 des territoires et donc d\u2019une r\u00e9partition \u00e9quitable des financements, sur la base de crit\u00e8res d\u00e9mographiques, sociaux, sanitaires et relatifs \u00e0 l\u2019offre de soins et m\u00e9dico-sociale. La dotation populationnelle couvre aussi le financement des activit\u00e9s sp\u00e9cifiques r\u00e9gionales. La DFA, quant \u00e0 elle, valorise les dynamiques d\u2019activit\u00e9 des \u00e9tablissements. En effet, la DFA mesure davantage l\u2019activit\u00e9 en tant que telle que la file active, dans la mesure o\u00f9 son calcul est essentiellement fond\u00e9 sur un d\u00e9compte des journ\u00e9es d\u2019accueil en hospitalisation compl\u00e8te ou partielle, et sur une pond\u00e9ration par patient en fonction de paliers de nombre d\u2019actes en ambulatoire.<\/p>\n

En sus des deux dotations principales, six petites dotations repr\u00e9sentent 7\u2009% du total. Quatre d\u2019entre elles portent un message de soutien \u00e0 la transformation du secteur\u2009: la dotation relative aux activit\u00e9s sp\u00e9cifiques nationales, qui permet de fl\u00e9cher des financements sur les activit\u00e9s de recours extrar\u00e9gionales\u2009; la dotation d\u2019accompagnement \u00e0 la transformation, support des aides \u00e0 l\u2019investissement et des aides ponctuelles des ARS\u2009; la dotation relative aux nouvelles activit\u00e9s, ax\u00e9e sur l\u2019innovation\u2009; la dotation pour la structuration de la recherche. Deux autres dotations marquent la dimension qualitative de la r\u00e9forme : l\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 (Ifaq), dont le champ a \u00e9t\u00e9 \u00e9tendu \u00e0 la psychiatrie (1\u2009% du total) et la dotation relative \u00e0 la qualit\u00e9 du codage (0,2\u2009%). Les financements au titre de ces huit enveloppes n\u2019excluent pas des versements compl\u00e9mentaires aux \u00e9tablissements au titre des missions d\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et d\u2019aide \u00e0 la contractualisation (Migac) et\/ou du fonds d\u2019intervention r\u00e9gionale (FIR).<\/p>\n

Le caract\u00e8re r\u00e9ellement unifi\u00e9 du nouveau mod\u00e8le de financement est d\u00e9battu. Les parts des diff\u00e9rentes dotations sont susceptibles de varier selon les caract\u00e9ristiques des \u00e9tablissements. En particulier, les poids relatifs de la dotation populationnelle et de la DFA peuvent diff\u00e9rer entre le secteur ex-DAF et le secteur ex-OQN, conform\u00e9ment \u00e0 une possibilit\u00e9 issue de l\u2019article R. 162-31-1 du Code de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (CSS), et dans une perspective de continuit\u00e9 avec le r\u00e9gime de financement pr\u00e9c\u00e9dent. La concertation avec les f\u00e9d\u00e9rations d\u2019\u00e9tablissements nationales a pour l\u2019heure conduit \u00e0 maximiser la part de la dotation populationnelle dans le financement des \u00e9tablissements ex-DAF, dont les EPSM, au d\u00e9triment de la DFA\u00a0: la dotation populationnelle repr\u00e9sente en moyenne 79\u2009% du montant total des huit dotations, contre 14\u2009% pour la DFA. Ces pourcentages sont invers\u00e9s pour le secteur ex-OQN.\u00a0<\/span><\/p>\n

Les ambitions n\u00e9cessairement limit\u00e9es de la r\u00e9forme<\/h1>\n

Certes, il existe une volont\u00e9 affich\u00e9e d\u2019amener les EPSM \u00e0 op\u00e9rer des changements graduels. L\u2019introduction de la DFA est indissociable d\u2019une incitation au d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9. Elle porte aussi un objectif de recours accru aux alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation conventionnelle, par le biais d\u2019une l\u00e9g\u00e8re distorsion des pond\u00e9rations attribu\u00e9es aux activit\u00e9s ambulatoires et d\u2019hospitalisation de jour \u00e0 destination des patients adultes, et d\u2019une survalorisation des prises en charge intensives en ambulatoire et des interventions hors lieu de soin de l\u2019\u00e9tablissement (HLS). Ces dispositions favorables \u00e0 la poursuite du virage ambulatoire en psychiatrie sont compl\u00e9t\u00e9es par l\u2019introduction d\u2019un crit\u00e8re relatif aux hospitalisations longues dans l\u2019Ifaq. La DFA encourage enfin les interventions pr\u00e9coces, avec une majoration tr\u00e8s significative de la valorisation des s\u00e9jours d\u2019hospitalisation des 18-25\u00a0ans, sous r\u00e9serve d\u2019une identification de l\u2019\u00e9tablissement par l\u2019ARS. Les dotations mineures, quant \u00e0 elles, viennent notamment soutenir l\u2019innovation, la recherche et les d\u00e9marches qualit\u00e9.<\/p>\n

Le signal financier adress\u00e9 aux EPSM est cependant faible. La prudence est de mise apr\u00e8s plus de trente ann\u00e9es d\u2019\u00e9checs successifs des tentatives de r\u00e9forme du financement de la psychiatrie, et dans le contexte actuel de crise de la psychiatrie. La mise en \u0153uvre de la r\u00e9forme est ainsi progressive, avec une p\u00e9riode dite \u00ab\u00a0transitoire\u00a0\u00bb de s\u00e9curisation de financement, sur la totalit\u00e9 du p\u00e9rim\u00e8tre de la r\u00e9forme en 2022, puis sur la majeure partie de 2023 \u00e0 2025. Qui plus est, la redistribution des ressources entre r\u00e9gions est graduelle et ob\u00e9ira \u00e0 une logique de rattrapage, plut\u00f4t que de convergence, au moins jusqu\u2019en 2026. Par ailleurs, l\u2019application de la r\u00e9forme du financement est pour partie renvoy\u00e9e \u00e0 l\u2019\u00e9chelon r\u00e9gional, s\u2019agissant en particulier de la r\u00e9partition infrar\u00e9gionale de la dotation populationnelle par les ARS. Cette mise en \u0153uvre r\u00e9gionalis\u00e9e donne lieu \u00e0 une intense concertation, organis\u00e9e dans le cadre de la section charg\u00e9e des activit\u00e9s de psychiatrie du comit\u00e9 consultatif d\u2019allocation des ressources (CCAR) institu\u00e9 aupr\u00e8s de chaque ARS. Plus fondamentalement, le r\u00f4le central de la dotation populationnelle pour les EPSM r\u00e9duit la port\u00e9e des incitations financi\u00e8res au changement, qui sont \u00e0 ce stade plut\u00f4t port\u00e9es par les autres dotations.<\/p>\n

Au surplus, la faiblesse financi\u00e8re des incitations associ\u00e9es \u00e0 la DFA n\u2019est pas li\u00e9e qu\u2019\u00e0 son poids mod\u00e9r\u00e9 pour les EPSM. En particulier, la r\u00e9alit\u00e9 du soutien financier apport\u00e9 au virage ambulatoire par la DFA m\u00e9rite d\u2019\u00eatre interrog\u00e9e, a fortiori depuis l\u2019abandon du principe de d\u00e9gressivit\u00e9 du financement avec la dur\u00e9e de s\u00e9jour, pr\u00e9cipit\u00e9 par l\u2019opposition d\u2019une partie des professionnels du secteur. Les simulations r\u00e9alis\u00e9es pour les besoins du m\u00e9moire montrent qu\u2019en fonction du nombre d\u2019actes r\u00e9alis\u00e9s pour un patient donn\u00e9, le taux de couverture des co\u00fbts complets en ambulatoire par la DFA est dans certaines configurations moins favorable que pour les activit\u00e9s d\u2019hospitalisation. Les simulations montrent aussi le r\u00f4le \u00e0 ce jour extr\u00eamement mineur des bonifications pr\u00e9vues au titre des prises en charges intensives et des interventions HLS, du fait de conditions d\u2019attribution restrictives et de suppl\u00e9ments de pond\u00e9ration modestes.<\/p>\n

Relativement faible, le signal pourrait enfin \u00eatre brouill\u00e9 par des \u00ab\u2009effets de bord\u2009\u00bb en d\u00e9calage avec les messages de la r\u00e9forme. Il existe un risque non n\u00e9gligeable que la r\u00e9forme entra\u00eene les \u00e9tablissements dans une logique ultra-comp\u00e9titive. Ce risque est bien s\u00fbr g\u00e9n\u00e9r\u00e9 par la DFA, au regard de son caract\u00e8re d\u2019enveloppe ferm\u00e9e fond\u00e9e sur l\u2019activit\u00e9. Mais il pourrait surtout et paradoxalement d\u00e9couler de la dotation populationnelle, dont il est \u00e0 ce stade pr\u00e9vu que sa r\u00e9partition infraterritoriale soit \u00e0 terme d\u00e9termin\u00e9e par la contribution \u00e0 la prise en charge de chaque \u00e9tablissement \u2013 c\u2019est-\u00e0-dire par son activit\u00e9. Un autre \u00ab\u2009effet de bord\u2009\u00bb\u00a0 <\/span>a trait au mod\u00e8le de paliers d\u2019activit\u00e9 utilis\u00e9 \u00e0 partir de l\u2019arr\u00eat\u00e9 du 30 mars 2023 pour l\u2019allocation d\u2019une pond\u00e9ration forfaitaire par patient suivi en ambulatoire. Davantage que l\u2019intensification des prises en charge ou la rationalisation des co\u00fbts, c\u2019est le fait de se situer au d\u00e9but d\u2019un palier de nombre d\u2019actes qui permet, dans les simulations, de s\u00e9curiser un bon niveau de couverture des co\u00fbts par la DFA \u2013 sans lien \u00e9vident avec les enjeux de sant\u00e9 publique.<\/p>\n

Seule ou associ\u00e9e \u00e0 d\u2019autres traitements m\u00e9dicamenteux ou chirurgicaux, la radioth\u00e9rapie est propos\u00e9e \u00e0 pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients dans leur parcours oncologique.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Vers une faible propension des EPSM \u00e0 s\u2019appuyer sur la r\u00e9forme du financement pour r\u00e9orienter leur offre de soins\u2009?<\/h1>\n

L\u2019enqu\u00eate de terrain a certes mis en exergue une incitation bien comprise au d\u00e9veloppement, \u00e0 d\u00e9faut au maintien, de l\u2019activit\u00e9. Au sein du panel de directeurs interrog\u00e9s, la note moyenne donn\u00e9e \u00e0 l\u2019importance, sur le plan financier, du niveau d\u2019activit\u00e9 pour les ann\u00e9es \u00e0 venir s\u2019\u00e9l\u00e8ve ainsi \u00e0 8,1\/10.<\/p>\n

En revanche, l\u2019enqu\u00eate n\u2019a pas permis d\u2019identifier, \u00e0 ce jour, de tendance \u00e0 la r\u00e9orientation qualitative de l\u2019offre de soins en r\u00e9ponse \u00e0 la r\u00e9forme. Ce constat est d\u2019abord d\u00fb \u00e0 la faiblesse de l\u2019incitation financi\u00e8re per\u00e7ue au d\u00e9veloppement des alternatives \u00e0 l\u2019hospitalisation compl\u00e8te et des activit\u00e9s innovantes. Il s\u2019explique aussi par la haute technicit\u00e9 de la r\u00e9forme, \u00e0 l\u2019origine de postures attentistes, voire conservatrices. Enfin, et peut-\u00eatre surtout, dans le contexte de crise de la psychiatrie, les acteurs donnent la priorit\u00e9 aux enjeux d\u2019attractivit\u00e9 m\u00e9dicale, \u00e0 la gestion de la crise capacitaire et \u00e0 la pr\u00e9vention des tensions sociales internes. Si ces enjeux peuvent amener \u00e0 adopter des orientations en coh\u00e9rence avec les incitations de la r\u00e9forme, ces convergences seraient fortuites.<\/p>\n

Un d\u00e9fi \u00e0 relever\u2009: l\u2019\u00e9volution des organisations et pratiques internes aux \u00e9tablissements<\/h1>\n

Apr\u00e8s analyse de la r\u00e9forme et des actions engag\u00e9es ou pr\u00e9vues par les \u00e9tablissements \u00e9tudi\u00e9s, il est possible de conclure que la r\u00e9forme incite d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 les EPSM au changement. Mais cette incitation concerne plut\u00f4t les organisations et pratiques internes aux \u00e9tablissements.\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 court terme, la r\u00e9forme invite clairement \u00e0 lancer des plans d\u2019assurance exhaustivit\u00e9 et qualit\u00e9 du codage, dans la mesure o\u00f9 seule l\u2019activit\u00e9 cod\u00e9e est prise en compte dans le financement. Ces enjeux d\u2019exhaustivit\u00e9 et de qualit\u00e9 du codage ont vu leurs importances financi\u00e8res respectives dans les ann\u00e9es \u00e0 venir not\u00e9es en moyenne 8,3 et 8\/10 par les directeurs fonctionnels d\u2019EPSM interrog\u00e9s.\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 moyen terme, la r\u00e9forme est porteuse d\u2019une incitation franche \u00e0 la ma\u00eetrise des co\u00fbts de production des soins et \u00e0 l\u2019efficience, compte tenu notamment du lien \u00e9tabli entre activit\u00e9 et financement.\u00a0<\/span><\/p>\n

\u00c0 plus long terme, la qualit\u00e9 des soins pourrait voir son importance reconsid\u00e9r\u00e9e du fait de l\u2019extension de l\u2019Ifaq \u00e0 la psychiatrie. En effet, le r\u00f4le des petites dotations ne saurait \u00eatre totalement n\u00e9glig\u00e9 dans un contexte o\u00f9 la plupart des EPSM \u00ab\u2009tangentent\u2009\u00bb l\u2019\u00e9quilibre budg\u00e9taire. Par ailleurs, un arr\u00eat\u00e9 du 30 ao\u00fbt 2023 a confirm\u00e9 certaines hypoth\u00e8ses de durcissement des campagnes Ifaq en psychiatrie\u2009: la campagne 2023 est ainsi marqu\u00e9e par le calcul de l\u2019Ifaq sur le fondement exclusif des indicateurs de qualit\u00e9, la prise en consid\u00e9ration de l\u2019\u00e9volution des r\u00e9sultats et la possibilit\u00e9 de r\u00e9mun\u00e9rations interm\u00e9diaires sur certains indicateurs en cas de r\u00e9sultats situ\u00e9s entre le seuil de r\u00e9mun\u00e9ration et la cible de qualit\u00e9.<\/p>\n

La conduite de ces changements constitue certainement un d\u00e9fi pour les EPSM, dont la hauteur varie d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 l\u2019autre. Elle suppose d\u2019agir \u00e0 un niveau fin et d\u2019associer \u00e9troitement la communaut\u00e9 m\u00e9dico-soignante, sur des sujets peu consensuels et dans le contexte de crise de la psychiatrie qui d\u00e9grade nettement les conditions de travail. Dans cette perspective, trois s\u00e9ries de pr\u00e9conisations peuvent \u00eatre formul\u00e9es. Premi\u00e8rement, le portage par la gouvernance de l\u2019\u00e9tablissement et la mobilisation de ses instances apparaissent comme des pr\u00e9alables. Deuxi\u00e8mement, la mobilisation des professionnels pourrait \u00eatre favoris\u00e9e par des d\u00e9marches inspir\u00e9es du mod\u00e8le Slac (pour \u00ab\u2009Sens du travail, lien social, activit\u00e9, confort\u2009\u00bb) d\u00e9velopp\u00e9 par Emmanuel Abord de Chatillon et Damien Richard (2015) et de celui de l\u2019organisation \u00ab\u2009capacitante\u2009\u00bb d\u00e9crit par Christelle Routelous (2018). Il s\u2019agira par exemple d\u2019insister sur le sens de la r\u00e9forme et des \u00e9volutions attendues, ou encore d\u2019associer largement les professionnels concern\u00e9s \u00e0 l\u2019\u00e9laboration des plans d\u2019action relatifs au codage, de mani\u00e8re que ces derniers int\u00e8grent des r\u00e9ponses \u00e0 leurs besoins et difficult\u00e9s pratiques (formation, m\u00e9mos, th\u00e9saurus, ergonomie des syst\u00e8mes d\u2019information\u2026). Troisi\u00e8mement, la conduite d\u2019un dialogue de gestion m\u00e9dicalis\u00e9 doit permettre de partager les diagnostics et de coconstruire les plans d\u2019action. Ce dialogue de gestion peut s\u2019appuyer sur les contrats de p\u00f4le et les m\u00e9canismes d\u2019int\u00e9ressement collectif.<\/p>\n

Une r\u00e9forme \u00e9volutive, une r\u00e9flexion \u00e0 poursuivre<\/h1>\n

La r\u00e9forme peut \u00eatre analys\u00e9e sous le prisme du mod\u00e8le de l\u2019incr\u00e9mentalisme d\u00e9velopp\u00e9 \u00e0 partir de l\u2019article de Charles\u2009E.\u2009Lindblom \u201cThe Science of \u2019Muddling through’\u201d publi\u00e9 en 1959. Faute de possibilit\u00e9 pour les d\u00e9cideurs d\u2019engager des changements radicaux, la r\u00e9forme pourrait constituer un vecteur de changements graduels sur le temps long. Les incitations financi\u00e8res \u00e0 la transformation de l\u2019offre de soins des EPSM pourraient ainsi \u00eatre renforc\u00e9es. \u00c0 l\u2019occasion d\u2019une enqu\u00eate d\u2019APMnews men\u00e9e en 2023, des repr\u00e9sentants de la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF) ont appel\u00e9 \u00e0 rendre les grilles de la DFA plus incitatives au d\u00e9veloppement de l\u2019activit\u00e9 ambulatoire et de l\u2019hospitalisation de jour. Encore plus d\u00e9cisive pourrait \u00eatre l\u2019\u00e9volution des modalit\u00e9s de r\u00e9partition infraterritoriale de la dotation populationnelle, \u00e0 ce stade provisoirement fond\u00e9es dans la quasi-totalit\u00e9 des r\u00e9gions sur l\u2019historique de la DAF. Enfin, l\u2019absence de forfaits au parcours de soins m\u00e9riterait sans doute d\u2019\u00eatre r\u00e9interrog\u00e9e \u00e0 moyen terme.<\/p>\n

\u00c9volutive, la r\u00e9forme doit donc demeurer un objet d\u2019\u00e9changes. Ces \u00e9changes pourraient \u00eatre f\u00e9conds entre les diff\u00e9rents \u00e9tablissements autoris\u00e9s en psychiatrie. Par rapport aux EPSM, les \u00e9tablissements pluridisciplinaires ex-DAF et les \u00e9tablissements ex-OQN ont une plus grande acculturation au financement li\u00e9 \u00e0 l\u2019activit\u00e9, \u00e0 travers l\u2019exp\u00e9rience de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) pour les premiers et l\u2019historique des prix de journ\u00e9e pour les seconds. Les \u00e9changes pourraient aussi \u00eatre pertinents entre secteurs hospitaliers, du fait de r\u00e9formes du financement en partie convergentes dont font l\u2019objet les urgences, les soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9adaptation (SMR) et d\u00e9sormais le secteur m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique (MCO). Enfin, les mod\u00e8les de financement de la psychiatrie \u00e9trangers pourraient constituer des sources d\u2019inspiration. Ainsi, le perfectionnement de la DFA pourrait \u00eatre guid\u00e9 par l\u2019\u00e9valuation du syst\u00e8me PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem in Psychiatrie und Psychosomatik) pour la r\u00e9mun\u00e9ration de la psychiatrie hospitali\u00e8re en Allemagne, qui int\u00e8gre une d\u00e9gressivit\u00e9 du financement avec la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation et une prise en compte de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des cas.<\/p>\n