{"id":48862,"date":"2024-10-01T17:02:44","date_gmt":"2024-10-01T15:02:44","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=48862"},"modified":"2024-10-29T11:12:27","modified_gmt":"2024-10-29T10:12:27","slug":"financer-la-qualite-des-soins-en-etablissement-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/financer-la-qualite-des-soins-en-etablissement-de-sante\/","title":{"rendered":"Financer la qualit\u00e9 des soins en \u00e9tablissement de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 13<\/span> minutes<\/span><\/span>

D\u00e8s l\u2019introduction, l\u2019Igas rappelle que ce travail s\u2019inscrit dans la prolongation des modifications apport\u00e9e par la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) pour 2024, qui pose les bases d\u2019un syst\u00e8me de financement en trois compartiments sur le champ des activit\u00e9s de m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique (MCO). Son article\u202f49 de la LFSS pr\u00e9voit en effet la cr\u00e9ation d\u2019un compartiment de r\u00e9mun\u00e9ration sur \u00ab\u2009objectifs de sant\u00e9 publique\u2009\u00bb refl\u00e9tant le r\u00f4le des \u00e9tablissements de sant\u00e9 sur le territoire. C\u2019est dans ce nouveau compartiment que les financements \u00e0 la qualit\u00e9 s\u2019inscrivent.<\/p>\n

La mission \u00e9tait attendue sur des propositions op\u00e9rationnelles d\u2019\u00e9volution des modalit\u00e9s de prise en compte de la qualit\u00e9 et de la pertinence des soins dans le financement des \u00e9tablissements de sant\u00e9. Une telle d\u00e9marche repose sur plusieurs niveaux de r\u00e9flexion\u2009:<\/p>\n

    \n
  • la d\u00e9finition d\u2019un mod\u00e8le de financement \u00e0 la qualit\u00e9 qui soit susceptible de faire \u00e9voluer les pratiques pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 des soins\u2009;<\/li>\n
  • le calibrage de ce mod\u00e8le de financement, \u00e0 travers le choix des indicateurs de qualit\u00e9 valoris\u00e9s et les modalit\u00e9s de leur prise en compte dans le mod\u00e8le\u2009;<\/li>\n
  • les conditions de production des indicateurs, indissociables des enjeux de gouvernance d\u2019une strat\u00e9gie globale de la qualit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le rapport commence par une pr\u00e9sentation des enjeux relatifs \u00e0 la d\u00e9finition des objectifs poursuivis par une politique de qualit\u00e9 des soins. S\u2019ensuit une deuxi\u00e8me partie pr\u00e9sentant les enjeux relatifs \u00e0 la mesure de la qualit\u00e9, accompagn\u00e9e de recommandations visant \u00e0 renforcer l\u2019adh\u00e9sion des professionnels \u00e0 la d\u00e9marche qualit\u00e9 par un recentrage sur le bien-\u00eatre des patients et des soignants. La troisi\u00e8me partie revient sur les limites des modalit\u00e9s actuelles de financement \u00e0 la qualit\u00e9 avant de proposer un nouveau mod\u00e8le venant refondre et compl\u00e9ter l\u2019existant. La quatri\u00e8me et derni\u00e8re partie propose un calendrier pour la mise en \u0153uvre op\u00e9rationnelle de cette r\u00e9forme, notamment les premiers jalons, que l\u2019Igas souhaitait poser d\u00e8s 2024.<\/p>\n

    Le financement \u00e0 la qualit\u00e9, une composante de la politique qualit\u00e9 dans son ensemble<\/h1>\n

    Dans cette premi\u00e8re partie, l\u2019Igas rappelle que la puissance publique dispose de plusieurs modes de r\u00e9gulation pour influer sur la qualit\u00e9 des soins, notamment la r\u00e9glementation, la mise en concurrence par la transparence de l\u2019information et l\u2019incitation financi\u00e8re.<\/p>\n

    Elle souligne que les r\u00e9formes de la tarification hospitali\u00e8re, en cours dans de nombreux pays, conduisent ainsi \u00e0 r\u00e9\u00e9quilibrer les modalit\u00e9s de financement vers davantage de financements incitatifs \u00e0 la qualit\u00e9 et moins de financements \u00e0 l\u2019activit\u00e9. Les modalit\u00e9s de mise en \u0153uvre de cet incitatif varient toutefois sensiblement selon les dispositifs\u2009: bonus versus<\/i> malus, montant de l\u2019incitation, valorisation de l\u2019atteinte d\u2019un niveau de qualit\u00e9 ou d\u2019une am\u00e9lioration, r\u00e9mun\u00e9ration individuelle ou collective, etc.<\/p>\n

    Les r\u00e9sultats des \u00e9tudes internationales sur les exp\u00e9riences de paiement \u00e0 la performance sont le plus souvent mitig\u00e9s, et il existe peu d\u2019\u00e9tudes d\u2019impact men\u00e9es dans les r\u00e8gles de l\u2019art en dehors des \u00c9tats-Unis. D\u2019apr\u00e8s une revue de litt\u00e9rature Cochrane de 2019, les dispositifs auraient tendance \u00e0 produire des effets positifs sur des indicateurs de processus et des effets beaucoup moins nets sur les indicateurs de r\u00e9sultats interm\u00e9diaires ou finaux. Ces dispositifs prennent en g\u00e9n\u00e9ral assez mal en compte les facteurs socio-\u00e9conomiques et leur impact sur la sant\u00e9. Les incitatifs peuvent dans ce cas \u00eatre source involontaire de renforcement des in\u00e9galit\u00e9s de sant\u00e9, avec un effet d\u00e9favorable pour les h\u00f4pitaux des zones d\u00e9favoris\u00e9es, allant \u00e0 l\u2019encontre de leur mission de service public. Les incitations financi\u00e8res directes sont par ailleurs susceptibles d\u2019inciter les producteurs, notamment les h\u00f4pitaux, \u00e0 manipuler le codage des donn\u00e9es, par exemple sur le niveau de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9, pour influencer favorablement les r\u00e9sultats sur les indicateurs cibl\u00e9s.<\/p>\n

    C\u2019est le cas pour le dispositif d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 la qualit\u00e9 (Ifaq), dont l\u2019\u00e9valuation sugg\u00e8re en effet que l\u2019introduction du paiement \u00e0 la qualit\u00e9 \u00ab\u2009n\u2019aurait ainsi engendr\u00e9 que peu de transformations organisationnelles, la majorit\u00e9 des \u00e9tablissements s\u2019accommodant \u00e0 ce nouvel \u00e9l\u00e9ment sans pour autant s\u2019en saisir r\u00e9ellement comme d\u2019un outil d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9(2)<\/sup>\u2009\u00bb.<\/p>\n

    Le rapport juge cependant que l\u2019importance du financement \u00e0 la qualit\u00e9 ne semble pas remise en question. Le signal envoy\u00e9 par le politique est en effet per\u00e7u comme important pour sensibiliser les diff\u00e9rents acteurs et faire \u00e9voluer les pratiques. Environ 95\u2009% des \u00e9tablissements ayant r\u00e9pondu \u00e0 un questionnaire envoy\u00e9 par la mission consid\u00e8rent que le levier financier est n\u00e9cessaire pour inciter \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, m\u00eame si un tiers consid\u00e8re que d\u2019autres leviers non financiers sont plus efficaces. Autrement dit, ce qui compte dans le financement \u00e0 la qualit\u00e9, ce serait d\u2019abord le symbole et le message qu\u2019il envoie, plus que son efficacit\u00e9 r\u00e9elle.<\/p>\n

    L\u2019Igas insiste aussi sur le fait qu\u2019aucune politique dans le domaine de la qualit\u00e9 des soins ne peut \u00eatre efficace si elle ne s\u2019inscrit pas dans la dur\u00e9e, avec une feuille de route pluriannuelle veillant \u00e0 la mise en coh\u00e9rence des diff\u00e9rents leviers de la qualit\u00e9. Elle souligne les avanc\u00e9es r\u00e9centes\u2009:<\/p>\n

      \n
    • les liens ont \u00e9t\u00e9 juridiquement pr\u00e9cis\u00e9s entre le r\u00e9gime des autorisations et la certification ou entre l\u2019accr\u00e9ditation et le d\u00e9veloppement professionnel continu\u2009;<\/li>\n
    • un groupe de travail sur les indicateurs de qualit\u00e9 et de pertinence a \u00e9t\u00e9 remis en place en 2021 sous l\u2019\u00e9gide de la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) avec les principaux partenaires concern\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

      La mission estime cependant qu\u2019il serait utile d\u2019aller plus loin dans la formalisation et le pilotage d\u2019une feuille de route pluriannuelle sur la qualit\u00e9 des soins dans l\u2019ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9.<\/p>\n

      Le rapport plaide en outre pour la cr\u00e9ation d\u2019une instance de gouvernance charg\u00e9e de piloter la mise en \u0153uvre de la feuille de route pluriannuelle dans la dur\u00e9e et d\u2019en rendre compte. Elle aurait notamment pour mission de veiller \u00e0 la mise en coh\u00e9rence de tous les leviers de la qualit\u00e9 et de proposer les am\u00e9liorations n\u00e9cessaires pour garantir leur efficacit\u00e9.<\/p>\n

      Mettre le patient au c\u0153ur de la politique qualit\u00e9\u2009: un enjeu cl\u00e9 de l\u2019adh\u00e9sion des professionnels<\/h1>\n

      L\u2019Igas d\u00e9bute cette deuxi\u00e8me partie par un paradoxe\u2009: alors que la qualit\u00e9 des soins est au c\u0153ur du m\u00e9tier soignant, la d\u00e9marche qualit\u00e9 est parfois per\u00e7ue par les soignants comme une contrainte impos\u00e9e par la gouvernance et ayant peu de lien avec leur activit\u00e9 de soins. La mesure de la qualit\u00e9 qui est propos\u00e9e para\u00eet en effet \u00e9loign\u00e9e de leurs pr\u00e9occupations et des crit\u00e8res de qualit\u00e9 qui r\u00e9gissent leurs pratiques quotidiennes, tourn\u00e9es vers le bien-\u00eatre du patient.<\/p>\n

      C\u2019est pourquoi la mission plaide pour la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019incarner la politique qualit\u00e9 au plus pr\u00e8s de l\u2019activit\u00e9 des services et de suivre les r\u00e9sultats des prises en charge des diff\u00e9rentes pathologies, d\u2019int\u00e9grer davantage le point de vue patient sur la qualit\u00e9 des soins et d\u2019encourager le travail en \u00e9quipe pluridisciplinaire, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital comme sur l\u2019ensemble du parcours de soins.<\/p>\n

      Elle rel\u00e8ve qu\u2019en comparaison internationale, la mesure de la qualit\u00e9 en France se caract\u00e9rise par un poids beaucoup plus important donn\u00e9 aux indicateurs de processus et d\u2019organisation hospitali\u00e8re qu\u2019\u00e0 ceux de r\u00e9sultats des soins observ\u00e9s chez les patients. De nombreux indicateurs portent ainsi sur la qualit\u00e9 des dossiers des patients ou sur le suivi des fonctions hospitali\u00e8res ou cliniques transversales telles que le soulagement de la douleur ou le contr\u00f4le des infections nosocomiales. Le suivi des sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales fait l\u2019objet d\u2019une attention moindre. Une \u00e9tude portant sur la France, l\u2019Allemagne, l\u2019Angleterre et les Pays-Bas met ainsi en \u00e9vidence la diversit\u00e9 des approches dans la mesure de la qualit\u00e9 des soins.<\/p>\n

      \u00c0 ce titre, le rapport souligne que les indicateurs de processus pr\u00e9sentent l\u2019avantage d\u2019\u00eatre relativement faciles \u00e0 mesurer et \u00e0 interpr\u00e9ter par les professionnels de soins. Alors que les efforts engag\u00e9s ne d\u00e9terminent pas syst\u00e9matiquement le r\u00e9sultat de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du parcours, les indicateurs de processus donnent des indications claires aux producteurs de soins sur la mani\u00e8re d\u2019am\u00e9liorer la qualit\u00e9. Certains indicateurs comme l\u2019\u00e9valuation et la prise en charge de la douleur sont en outre particuli\u00e8rement parlants pour les \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes en ce qu\u2019ils touchent directement \u00e0 leur c\u0153ur de m\u00e9tier. Les gouvernances d\u2019\u00e9tablissement interrog\u00e9es par la mission se d\u00e9clarent ainsi tr\u00e8s majoritairement favorables au fait de conserver des indicateurs de processus dans le mod\u00e8le de financement \u00e0 la qualit\u00e9.<\/p>\n

      Sans nier l\u2019int\u00e9r\u00eat de suivre des indicateurs de processus, la mission constate que l\u2019efficacit\u00e9 des indicateurs est actuellement limit\u00e9e par un syst\u00e8me de mesure repr\u00e9sentatif uniquement \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement. Calculer les indicateurs \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du service requiert toutefois de mesurer l\u2019information sur un ensemble de donn\u00e9es suffisamment important pour \u00eatre repr\u00e9sentatif de l\u2019activit\u00e9 du service. Sauf \u00e0 alourdir la charge administrative de recueil pour les \u00e9quipes, une telle exigence n\u00e9cessite de s\u2019appuyer sur des indicateurs calculables automatiquement \u00e0 partir des donn\u00e9es disponibles dans les syst\u00e8mes d\u2019information.<\/p>\n

      La mission estime que ce mouvement d\u2019automatisation du recueil des indicateurs doit \u00eatre encourag\u00e9, quitte \u00e0 devoir consentir \u00e0 une perte d\u2019information sur certaines dimensions par rapport \u00e0 un audit manuel, d\u00e8s lors que cela permet aux \u00e9quipes de s\u2019approprier les r\u00e9sultats.<\/p>\n

      Il est aussi indispensable que les \u00e9quipes puissent mieux suivre les r\u00e9sultats des soins pour les patients. Pour \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles, les indicateurs de r\u00e9sultats doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme l\u00e9gitimes et pertinents par les \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes. Ils doivent donc \u00eatre d\u00e9finis par les soci\u00e9t\u00e9s savantes, en lien avec la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9 (HAS).<\/p>\n

      Le rapport propose d\u2019accorder un financement public pour le d\u00e9veloppement des indicateurs, dans un cadre fix\u00e9 par un cahier des charges d\u00e9fini au niveau national. Le financement serait en effet conditionn\u00e9 \u00e0 un certain nombre de crit\u00e8res devant permettre un cadre d\u2019interop\u00e9rabilit\u00e9 avec les syst\u00e8mes d\u2019information hospitaliers, ainsi qu\u2019un niveau suffisant de standardisation et de robustesse des indicateurs.<\/p>\n

      La mission insiste aussi sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019int\u00e9grer des indicateurs de qualit\u00e9 des soins rapport\u00e9s par les patients. Ceux-ci rel\u00e8vent de deux grandes cat\u00e9gories\u2009: les premiers portent sur la mani\u00e8re dont le patient a v\u00e9cu une exp\u00e9rience de soins (accueil au sein de l\u2019\u00e9tablissement, clart\u00e9 des informations m\u00e9dicales d\u00e9livr\u00e9es, qualit\u00e9 des repas, confort de la chambre, etc.)\u2009; ils sont souvent d\u00e9sign\u00e9s sous le terme \u00ab\u2009PREMs\u2009\u00bb (Patient-Reported Exp\u00e9rience Measures). Les seconds mesurent la qualit\u00e9 de vie du patient avant et apr\u00e8s une prise en charge m\u00e9dicale ou chirurgicale\u2009; ils sont pour leur part d\u00e9sign\u00e9s sous le terme \u00ab\u2009PROMs\u2009\u00bb (Patient-Reported Outcome Measures). Si des avanc\u00e9es doivent \u00eatre soulign\u00e9es dans ce domaine depuis 2021, notamment plusieurs chantiers initi\u00e9s par la HAS sur la qualit\u00e9 des soins per\u00e7ue par le patient, le rapport juge que la France peine \u00e0 rattraper son retard sur le d\u00e9veloppement des indicateurs de qualit\u00e9 de vie apr\u00e8s prise en charge.<\/p>\n

      La mission se montre critique vis-\u00e0-vis du questionnaire e-Satis\u2009: selon la HAS, seuls 7\u2009% des patients concern\u00e9s par le questionnaire MCO auraient r\u00e9pondu en 2020 et 12\u2009% en chirurgie ambulatoire. Le faible nombre de r\u00e9ponses rend impossible toute analyse au niveau du service ou de l\u2019unit\u00e9 de soins. C\u2019est pourquoi la mission pr\u00e9conise la mise en place d\u2019un groupe de travail ayant pour objet la d\u00e9finition des modalit\u00e9s op\u00e9rationnelles devant garantir une meilleure repr\u00e9sentativit\u00e9 des r\u00e9ponses au questionnaire e-Satis. Elle rel\u00e8ve aussi que la possibilit\u00e9 offerte aux \u00e9tablissements d\u2019exploiter les verbatims d\u2019e-Satis pourrait permettre de renforcer l\u2019int\u00e9r\u00eat du dispositif aux yeux des professionnels et encourager ainsi leur implication dans le recueil du questionnaire aupr\u00e8s des patients.<\/p>\n

      Le rapport juge de surcro\u00eet que la France appara\u00eet tr\u00e8s en retrait d\u2019un certain nombre de pays sur le recueil du ressenti du patient sur son \u00e9tat de sant\u00e9 apr\u00e8s traitement (PROMs). Des exp\u00e9rimentations pr\u00e9vues par l\u2019article\u202f51 de la LFSS pour 2018 ont \u00e9t\u00e9 l\u2019occasion de tester l\u2019utilisation de questionnaires PROMs et de mettre en \u00e9vidence les importantes difficult\u00e9s d\u2019impl\u00e9mentation auxquels font face les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Environ 30\u2009% des \u00e9tablissements ayant r\u00e9pondu au questionnaire de la mission d\u00e9clarent recueillir le point de vue des patients sur leur perception des r\u00e9sultats des soins re\u00e7us, ce taux \u00e9tant plus \u00e9lev\u00e9 pour les centres de lutte contre le cancer et moins \u00e9lev\u00e9 pour les CHU\u2009; ils sont par ailleurs deux tiers \u00e0 consid\u00e9rer que ce type d\u2019indicateurs devrait \u00eatre g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 au moins pour certaines pathologies.<\/p>\n

      La mission estime que seule une impulsion forte des pouvoirs publics permettra \u00e0 la France de combler son retard dans le recueil et la prise en compte de l\u2019expression du patient quant \u00e0 la perception de son \u00e9tat de sant\u00e9 et de sa qualit\u00e9 de vie. Au-del\u00e0 d\u2019incitations financi\u00e8res pouvant \u00eatre apport\u00e9es aux professionnels, il s\u2019agit d\u2019apporter des solutions rapides aux difficult\u00e9s techniques rencontr\u00e9es dans le recueil des PROMs et dans leur interfa\u00e7age avec les syst\u00e8mes d\u2019information des \u00e9tablissements.<\/p>\n

      Par ailleurs, l\u2019information des usagers sur la qualit\u00e9 des soins dispens\u00e9s par les \u00e9tablissements de sant\u00e9, encore trop peu lisible, est d\u2019autant plus importante qu\u2019il semble que les patients soient de plus en plus enclins \u00e0 choisir par eux-m\u00eames leur \u00e9tablissement de sant\u00e9 ou \u00e0 participer au choix avec leur m\u00e9decin. Leur int\u00e9r\u00eat pour la question se refl\u00e8te par exemple dans le nombre important de tirages des num\u00e9ros du magazine Le\u00a0Point<\/i> consacr\u00e9s au \u00ab\u2009palmar\u00e8s hospitalier\u2009\u00bb ou le recours aux syst\u00e8mes de notation en ligne des h\u00f4pitaux propos\u00e9s par des sites comme Google.<\/p>\n

      En d\u00e9pit de cela, le site national d\u2019information sur la qualit\u00e9 des \u00e9tablissements, QualiScope, est peu fr\u00e9quent\u00e9. Cela peut s\u2019expliquer en partie par la nature des indicateurs publi\u00e9s, qui ne correspond pas aux informations recherch\u00e9es par les patients\u2009: les r\u00e9sultats des indicateurs, essentiellement de processus, sont fournis \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des \u00e9tablissements, sans information par service ou pathologie.<\/p>\n

      Pour \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans l\u2019\u00e9valuation des pratiques professionnelles, les indicateurs de r\u00e9sultats doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme l\u00e9gitimes et pertinents par les \u00e9quipes m\u00e9dico-soignantes.<\/p><\/blockquote>\n

      Le financement \u00e0 la qualit\u00e9\u2009: un outil \u00e0 r\u00e9nover pour retrouver un caract\u00e8re incitatif<\/h1>\n

      Dans cette troisi\u00e8me partie, l\u2019Igas revient tout d\u2019abord sur le dispositif d\u2019incitation financi\u00e8re \u00e0 l\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, cr\u00e9\u00e9 en 2012 et qui vise \u00e0 inciter les \u00e9tablissements de sant\u00e9 \u00e0 la mise en place de d\u00e9marches d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9.<\/p>\n

      L\u2019Igas juge cependant que ce dispositif souffre de nombreuses limites le rendant peu propice \u00e0 un pilotage financier des leviers d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 ou \u00e0 une d\u00e9marche manag\u00e9riale de promotion de la qualit\u00e9. Ces limites tiennent \u00e0 la fois au manque de pr\u00e9visibilit\u00e9 des param\u00e8tres retenus dans le mod\u00e8le, en amont du recueil des donn\u00e9es, et au manque de lisibilit\u00e9 des modalit\u00e9s de calcul sur la base des donn\u00e9es collect\u00e9es.<\/p>\n

      Ainsi, le calendrier de publication de l\u2019arr\u00eat\u00e9 pr\u00e9cisant les indicateurs retenus pour le calcul de l\u2019Ifaq et ses modalit\u00e9s de calcul est tr\u00e8s tardif. L\u2019arr\u00eat\u00e9 pour le calcul de l\u2019Ifaq au titre de l\u2019ann\u00e9e 2022 a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 le 31\u202fd\u00e9cembre 2022\u2009: les \u00e9tablissements n\u2019ont donc \u00e9t\u00e9 officiellement inform\u00e9s des indicateurs pris en compte pour le calcul de la dotation Ifaq qu\u2019une fois l\u2019ann\u00e9e \u00e9coul\u00e9e. Le calendrier de publication de l\u2019arr\u00eat\u00e9 2023 a \u00e9t\u00e9 anticip\u00e9 de quelques mois, avec une publication au 30\u202fao\u00fbt 2023, mais demeure tr\u00e8s tardif par rapport \u00e0 ce que pr\u00e9voit la loi, pour laquelle la publication doit intervenir avant le d\u00e9but de l\u2019ann\u00e9e concern\u00e9e par l\u2019incitation.<\/p>\n

      La mission souhaite donc redonner de la visibilit\u00e9 aux acteurs les informant des modalit\u00e9s de calcul de la dotation de l\u2019ann\u00e9e\u00a0N au plus tard au d\u00e9but de l\u2019ann\u00e9e N-1, dans l\u2019id\u00e9al avec un calendrier pluriannuel de prise en compte des indicateurs.<\/p>\n

      Elle regrette aussi une instabilit\u00e9 du mod\u00e8le, accentu\u00e9e par la crise sanitaire\u2009: neutralis\u00e9 en 2020, le dispositif a \u00e9t\u00e9 r\u00e9activ\u00e9 \u00e0 partir de 2021 mais selon des modalit\u00e9s all\u00e9g\u00e9es jusqu\u2019en 2022. En 2021, seuls 150 des 450\u202fmillions d\u2019euros distribu\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 allou\u00e9s sur la base des r\u00e9sultats de l\u2019ann\u00e9e, les 300\u202fmillions d\u2019euros restants l\u2019ayant \u00e9t\u00e9 sur la base de crit\u00e8res relatifs aux ann\u00e9es pass\u00e9es. En 2022, 400\u202fmillions d\u2019euros sur les 700\u202fmillions d\u2019euros distribu\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 allou\u00e9s sur la base des r\u00e9sultats de l\u2019ann\u00e9e 2022 et les 300\u202fmillions d\u2019euros restants l\u2019ont \u00e9t\u00e9 sur la base de la valorisation \u00e9conomique de l\u2019activit\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e par les \u00e9tablissements en 2019. Ce n\u2019est que depuis 2023 que la totalit\u00e9 de l\u2019Ifaq est effectivement r\u00e9partie en fonction des indicateurs de qualit\u00e9.<\/p>\n

      Par ailleurs, pour la mission, au-del\u00e0 du manque de visibilit\u00e9 pour les \u00e9tablissements sur les indicateurs \u00e0 l\u2019aune desquels ils sont \u00e9valu\u00e9s, les modalit\u00e9s de calcul de la dotation apparaissent particuli\u00e8rement opaques pour les acteurs.<\/p>\n

      Cette complexit\u00e9 a des cons\u00e9quences directes sur le manque d\u2019appropriation du dispositif par l\u2019ensemble des acteurs. Les \u00e9tablissements ne sont pas en mesure d\u2019anticiper l\u2019impact de leur performance sur la dotation \u00e0 venir, pas plus que d\u2019expliquer finement \u00e0 quels r\u00e9sultats peut \u00eatre reli\u00e9e la dotation notifi\u00e9e. Elle rend aussi l\u2019outil peu pilotable par les pouvoirs publics.<\/p>\n

      Cela alors que, rappelle l\u2019Igas, avec un montant fix\u00e9 \u00e0 700\u202fmillions d\u2019euros depuis 2022, la dotation Ifaq repr\u00e9sente 1,1\u2009% du total de la valorisation \u00e9conomique des \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n

      Tous ces \u00e9l\u00e9ments expliquent peut-\u00eatre que si pr\u00e8s de neuf\u00a0\u00e9tablissements sur dix d\u00e9clarent avoir engag\u00e9 des actions correctrices au vu des r\u00e9sultats Ifaq, seuls quatre sur dix consid\u00e8rent que la dotation Ifaq a un impact positif sur la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins. Cinq sur dix estiment en revanche qu\u2019elle a des effets ind\u00e9sirables, au premier rang desquels le risque de donner une vision administrative de la qualit\u00e9 \u00e9loign\u00e9e des pr\u00e9occupations des \u00e9quipes et la mobilisation excessive de temps m\u00e9dico-administratif.<\/p>\n

      La dotation est par ailleurs tr\u00e8s majoritairement utilis\u00e9e pour \u00e9quilibrer les comptes annuels (pour 60\u2009% des \u00e9tablissements r\u00e9pondants). Elle ne sert \u00e0 financer des actions qualit\u00e9 que dans un tiers des cas.<\/p>\n

      L\u2019Igas plaide donc pour un mod\u00e8le Ifaq r\u00e9nov\u00e9 pour \u00eatre plus lisible pour les acteurs. Pour ce faire, elle pr\u00e9conise de passer \u00e0 une r\u00e9mun\u00e9ration par indicateur, avec une enveloppe d\u00e9di\u00e9e \u00e0 chacun d\u2019eux, plut\u00f4t qu\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration fond\u00e9e sur l\u2019agr\u00e9gation des notes obtenues pour les diff\u00e9rents indicateurs. Une telle agr\u00e9gation emp\u00eache en effet de pouvoir faire facilement le lien entre les r\u00e9sultats de chaque indicateur et le r\u00e9sultat final.<\/p>\n

      Pour chaque indicateur, l\u2019enveloppe serait distribu\u00e9e aux \u00e9tablissements en fonction de l\u2019atteinte d\u2019un seuil absolu et non plus en fonction du classement relatif des \u00e9tablissements sur leur r\u00e9sultat \u00e0 cet indicateur. Plus pr\u00e9cis\u00e9ment, la dotation maximale \u00e0 laquelle un \u00e9tablissement serait \u00e9ligible, \u00e9gale au montant de l\u2019enveloppe proratis\u00e9 par le poids de l\u2019\u00e9tablissement dans la valorisation \u00e9conomique agr\u00e9g\u00e9e des \u00e9tablissements de sant\u00e9, serait modul\u00e9e par un taux de r\u00e9mun\u00e9ration connu \u00e0 l\u2019avance, variable selon le r\u00e9sultat obtenu \u00e0 l\u2019indicateur.<\/p>\n

      L\u2019anticipation d\u2019un reliquat dans le calibrage de l\u2019enveloppe offrirait une marge de man\u0153uvre budg\u00e9taire permettant de garantir la trajectoire budg\u00e9taire. Ce reliquat pourrait \u00e9galement servir \u00e0 financer les dispositifs d\u2019accompagnement des \u00e9tablissements les moins bien not\u00e9s, sous r\u00e9serve que leur niveau de qualit\u00e9 n\u2019atteigne pas un point critique qui justifierait alors leur fermeture.<\/p>\n

      La mission pr\u00e9conise de d\u00e9finir deux grands types d\u2019indicateurs\u2009:<\/p>\n

        \n
      • des indicateurs \u00ab\u2009socles\u2009\u00bb, ayant vocation \u00e0 rester dans le mod\u00e8le sur le long terme, pour lesquels une cible de qualit\u00e9 est attendue. Seul le niveau atteint serait r\u00e9mun\u00e9r\u00e9 et non l\u2019\u00e9volution\u2009; ces indicateurs seraient valables pour toutes les cat\u00e9gories d\u2019\u00e9tablissements, quelles que soient leurs \u00e9ventuelles sp\u00e9cialisations. L\u2019Igas cite notamment un indicateur l\u2019exp\u00e9rience patient \u00e0 travers le questionnaire e-Satis, un autre de prise en charge de la douleur du patient, un de qualit\u00e9 de la coordination de la prise en charge sur l\u2019ensemble du parcours intrahospitalier ou encore un relatif \u00e0 la qualit\u00e9 de vie au travail\u2009;<\/li>\n
      • des indicateurs temporaires, int\u00e9gr\u00e9s dans le mod\u00e8le pour une dur\u00e9e limit\u00e9e (trois ans par exemple), choisis sur des th\u00e9matiques prioritaires pour lesquelles une marge importante de progression est attendue sur la dur\u00e9e retenue. Seule l\u2019\u00e9volution de l\u2019\u00e9tablissement sur ces indicateurs serait r\u00e9mun\u00e9r\u00e9e et non le niveau. La mission cite par exemple la s\u00e9curit\u00e9 et la d\u00e9claration des \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, le num\u00e9rique, le d\u00e9veloppement de l\u2019ambulatoire, de l\u2019hospitalisation \u00e0 domicile ou de la dialyse \u00e0 domicile, mais aussi les soins \u00e9coresponsables et les indicateurs utilis\u00e9s aujourd\u2019hui dans le cadre du dispositif des contrats d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 et de l\u2019efficience des soins (Caqes), que la mission propose d\u2019int\u00e9grer au dispositif Ifaq, notamment sur le m\u00e9dicament.<\/li>\n<\/ul>\n

        L\u2019Igas pr\u00e9cise qu\u2019une variante pourrait \u00eatre envisag\u00e9e dans le mod\u00e8le concernant la prise en compte de la note attribu\u00e9e par la HAS au titre de la certification. Celle-ci pourrait \u00eatre int\u00e9gr\u00e9e dans le mod\u00e8le, non pas comme indicateur socle, mais comme condition initiale pour pr\u00e9tendre \u00e0 une r\u00e9mun\u00e9ration au titre de l\u2019Ifaq.<\/p>\n

        La mission propose de compl\u00e9ter le dispositif Ifaq transversal par un deuxi\u00e8me volet de financement davantage orient\u00e9 vers des indicateurs de r\u00e9sultats. Ce deuxi\u00e8me pilier permettrait, en compl\u00e9ment du financement pour le d\u00e9veloppement des indicateurs et des syst\u00e8mes d\u2019information associ\u00e9s, d\u2019encourager les \u00e9tablissements et praticiens \u00e0 entrer dans une d\u00e9marche de mesure de leurs r\u00e9sultats et de comparaison entre pairs. La r\u00e9mun\u00e9ration prendrait la forme d\u2019une enveloppe compl\u00e9mentaire \u00e0 celles d\u00e9di\u00e9es aux indicateurs transversaux de l\u2019Ifaq, r\u00e9partie selon le m\u00eame principe d\u2019une proratisation par le poids de chaque \u00e9tablissement dans la valorisation \u00e9conomique globale, modul\u00e9e par le niveau de performance de l\u2019\u00e9tablissement sur la dimension \u00e9tudi\u00e9e.<\/p>\n

        L\u2019indicateur retenu porterait sur la participation des \u00e9quipes d\u2019un \u00e9tablissement \u00e0 la d\u00e9marche d\u2019analyse d\u2019indicateurs de r\u00e9sultats et de comparaison entre pairs. Il s\u2019agit d\u2019encourager la mobilisation d\u2019indicateurs de r\u00e9sultats pour identifier des espaces d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 au sein des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et d\u00e9ployer des programmes cibl\u00e9s.<\/p>\n

        Compte tenu du caract\u00e8re central du travail en \u00e9quipe pluriprofessionnelle, facteur majeur d\u2019am\u00e9lioration de la qualit\u00e9, la mission estime l\u00e9gitime d\u2019utiliser le levier financier pour en assurer le d\u00e9veloppement. Elle plaide ainsi pour la mise en place d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire des temps collectifs pluridisciplinaires qui sont d\u2019ores et d\u00e9j\u00e0 normalis\u00e9s et trac\u00e9s (\u00e9valuations de pratiques professionnelles, r\u00e9unions de concertation pluridisciplinaire, etc.), financ\u00e9e par un pr\u00e9l\u00e8vement sur la dotation de financement \u00e0 l\u2019activit\u00e9.<\/p>\n

        Le financement de la r\u00e9forme serait assur\u00e9 en grande partie par r\u00e9affectation des dotations existantes. Les actuelles dotations d\u00e9di\u00e9es au financement \u00e0 la qualit\u00e9 pourraient en effet venir abonder l\u2019enveloppe budg\u00e9taire du nouveau mod\u00e8le Ifaq.<\/p>\n

        La derni\u00e8re partie du rapport est une proposition de calendrier pour le d\u00e9ploiement du dispositif. C\u2019est peut-\u00eatre l\u00e0 que le rapport trouve sa limite\u2009: il n\u00e9cessite une appropriation et une impulsion minist\u00e9rielles fortes. Or, en moins d’un an, trois ministres se sont succ\u00e9d\u00e9.<\/p>\n

        De premier jalons ont toutefois \u00e9t\u00e9 pos\u00e9s en septembre 2024, la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins annon\u00e7ant vouloir travailler sur la place du patient et la prise en compte de l\u2019exp\u00e9rience patient, ainsi que sur l\u2019implication des professionnels, le but \u00e9tant de rendre le dispositif Ifaq plus lisible. D\u2019autres chantiers devraient \u00eatre lanc\u00e9s, notamment autour de la r\u00e9forme du financement de m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique, en lien avec le compartiment concernant les objectifs de sant\u00e9 publique(3)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

        Ce sont des travaux soumis \u00e0 l\u2019incertitude de l\u2019instabilit\u00e9 minist\u00e9rielle et qui doivent prendre le temps de la concertation. Mais ce sont aussi des travaux indispensables\u2009: le rapport de l\u2019Igas est suffisamment \u00e9loquent sur les limites du financement actuel, et sur l\u2019importance de sa r\u00e9forme.<\/p>\n