{"id":49107,"date":"2024-12-01T12:05:55","date_gmt":"2024-12-01T11:05:55","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=49107"},"modified":"2025-01-08T16:32:45","modified_gmt":"2025-01-08T15:32:45","slug":"france-allemagne-comparaison-est-parfois-raison","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/france-allemagne-comparaison-est-parfois-raison\/","title":{"rendered":"France\/Allemagne : comparaison est parfois raison"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 6<\/span> minutes<\/span><\/span>

Il est essentiel de rappeler que face au mod\u00e8le jacobin fran\u00e7ais, l\u2019unit\u00e9 allemande est construite sur un mod\u00e8le f\u00e9d\u00e9ral qui structure \u00e9galement le syst\u00e8me de sant\u00e9. Au c\u0153ur du f\u00e9d\u00e9ralisme se trouve l\u2019\u00e9troite coop\u00e9ration entre l\u2019\u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral et les L\u00e4nder<\/i>. Les L\u00e4nder<\/i> participent \u00e0 la l\u00e9gislation, notamment par l\u2019interm\u00e9diaire du Bundesrat qui les repr\u00e9sente, et appliquent les lois f\u00e9d\u00e9rales. Dans l\u2019exemple de la pand\u00e9mie de Covid-19, le l\u00e9gislateur f\u00e9d\u00e9ral a fix\u00e9 un cadre de lutte contre l\u2019infection valable au niveau de l\u2019Allemagne, mais il appartenait \u00e0 chaque Land<\/i> de d\u00e9finir en d\u00e9tail les autorit\u00e9s responsables ainsi que la mani\u00e8re dont ces mesures devaient \u00eatre mises en \u0153uvre. Ce principe vise \u00e0 rapprocher le plus possible la politique du peuple. C\u2019est pour cette raison que les t\u00e2ches gouvernementales en Allemagne sont r\u00e9parties selon le principe de subsidiarit\u00e9, \u00e9galement appel\u00e9 principe de subordination\u2009: les communes sont en premier lieu responsables de leurs citoyennes et citoyens, puis les L\u00e4nder<\/i>. L\u2019\u00c9tat f\u00e9d\u00e9ral fixe le cadre politique dans certains domaines.<\/p>\n

Cependant, au-del\u00e0 de ces diff\u00e9rences, les d\u00e9fis rencontr\u00e9s par les pays occidentaux se ressemblent\u2009: vieillissement de la population, crise d\u00e9mographique, augmentation des besoins, des co\u00fbts de traitements, obsolescence des mod\u00e8les de financement, impact de l\u2019IA sur les modalit\u00e9s de prise en charge\u2026<\/p>\n

En novembre\u202f2014, Gestions hospitali\u00e8res<\/i> avait publi\u00e9 un article du Graph sur le syst\u00e8me de sant\u00e9 allemand, en novembre\u202f2016 une analyse du rapport de l\u2019Ifrap sur les cinq atouts du syst\u00e8me allemand et, en mars\u202f2023, une comparaison de la psychiatrie publique en allemande et fran\u00e7aise(1)<\/sup>.\u00a0<\/span><\/p>\n

En Allemagne, en cas de surdensit\u00e9 de m\u00e9decins dans une zone de planification donn\u00e9e, il n\u2019est pas possible pour de nouveaux praticiens de s\u2019y installer.<\/p><\/blockquote>\n

En 2015, la Cour des comptes avait consacr\u00e9 un chapitre de son rapport sur la s\u00e9curit\u00e9 sociale \u00e0 une comparaison France\/Allemagne(2)<\/sup>.<\/p>\n

Ce nouveau rapport s\u2019inscrit dans la continuit\u00e9 des travaux de comparaisons internationales r\u00e9guli\u00e8rement men\u00e9s par l\u2019Institut de recherche et documentation en \u00e9conomie de la sant\u00e9 (Irdes). L\u2019institut s\u2019est appuy\u00e9 sur un groupe de travail pilot\u00e9 par le Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFips), avec la participation du Haut Conseil pour l\u2019avenir de l\u2019assurance maladie (Hcaam), de la Direction de la recherche, des \u00e9tudes, de l\u2019\u00e9valuation et des statistiques (Drees) du minist\u00e8re de la Sant\u00e9 et de la Caisse nationale de l\u2019Assurance maladie (Cnam).<\/p>\n

Voici r\u00e9sum\u00e9 le sujet du rapport de l\u2019Irdes en introduction\u2009: \u00ab\u2009L\u2019Allemagne est le berceau de l\u2019assurance maladie sociale, le premier r\u00e9gime d\u2019assurance maladie, introduit par le chancelier allemand Otto von Bismarck \u00e0 la fin du xixe<\/sup>\u00a0si\u00e8cle. Si la France s\u2019est inspir\u00e9e du mod\u00e8le allemand pour introduire la s\u00e9curit\u00e9 sociale, les syst\u00e8mes de sant\u00e9 ont \u00e9volu\u00e9 diff\u00e9remment dans les deux pays. Le mod\u00e8le allemand est caract\u00e9ris\u00e9, d\u2019une part, par la coexistence de l\u2019assurance maladie publique et de l\u2019assurance maladie priv\u00e9e substitutive, qui fournissent ensemble une couverture universelle, et, d\u2019autre part, par une gouvernance d\u00e9centralis\u00e9e, donnant un pouvoir de d\u00e9cision important aux organismes corporatistes\u2009: associations de caisses d\u2019assurance maladie, d\u2019h\u00f4pitaux, de m\u00e9decins, de psychoth\u00e9rapeutes et de dentistes. En France, malgr\u00e9 une gouvernance tr\u00e8s centralis\u00e9e, l\u2019organisation et le financement des soins restent segment\u00e9s. Les d\u00e9penses de sant\u00e9 en Allemagne et en France sont parmi les plus \u00e9lev\u00e9es au monde derri\u00e8re les \u00c9tats-Unis\u2009: respectivement, 12,7\u2009% et 12,1\u2009% du produit int\u00e9rieur brut (PIB) en 2022. Avec 489\u202fmilliards d\u2019euros, l\u2019Allemagne occupe le\u00a0premier rang europ\u00e9en en mati\u00e8re de d\u00e9penses de sant\u00e9. Par habitant, l\u2019Allemagne d\u00e9pense environ 20\u2009% de plus en sant\u00e9 que la France. Cette \u00e9tude comparative des d\u00e9penses de sant\u00e9 apporte un \u00e9clairage nouveau sur la structure des d\u00e9penses de sant\u00e9 dans les deux pays, \u00e0 partir de donn\u00e9es comparables sur les prix et les volumes de soins. En \u00e9valuant les principaux m\u00e9canismes et politiques qui d\u00e9finissent et r\u00e9gulent les volumes et les prix des soins de sant\u00e9, elle identifie \u00e9galement des \u00e9l\u00e9ments int\u00e9ressants pour am\u00e9liorer la gestion des d\u00e9penses de sant\u00e9 en France.\u2009\u00bb<\/p>\n

Cette publication intervient \u00e0 un moment o\u00f9 les deux \u00c9tats se pr\u00e9parent \u00e0 faire \u00e9voluer leurs syst\u00e8mes de r\u00e9mun\u00e9ration des activit\u00e9s hospitali\u00e8res. En France, l\u2019objectif est de sortir du tout T2A (tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9) pour revenir vers une part forfaitaire plus importante et un financement \u00e0 la qualit\u00e9. La tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, trop complexe, a perdu son \u00ab\u2009intelligibilit\u00e9\u2009\u00bb, pour reprendre les termes de la Cour des comptes(3)<\/sup>. Parall\u00e8lement, l\u2019Allemagne, sous l\u2019impulsion du ministre de la sant\u00e9 Karl\u00a0Lauterbach, est engag\u00e9e dans une ambitieuse r\u00e9forme \u00e0 travers deux textes de loi sur l\u2019am\u00e9lioration des soins hospitaliers (KHVVG) et sur la transparence des h\u00f4pitaux. Ici aussi, on parle de qualit\u00e9 et de tarification, avec un accent mis sur la transparence et la mise en place d\u2019un atlas permettant de comparer les \u00e9tablissements. L\u2019un des points cl\u00e9s de la r\u00e9forme est l\u2019ajustement de l\u2019actuel syst\u00e8me de tarification \u00e0 l\u2019acte en lib\u00e9rant les \u00e9tablissements de la pression financi\u00e8re qui les poussait \u00e0 devoir accomplir toujours plus d\u2019actes.<\/p>\n

L\u2019\u00e9tude de l\u2019Irdes s\u2019attache \u00e0 traiter trois aspects majeurs\u2009: la gouvernance des syst\u00e8mes de sant\u00e9, l\u2019offre et les d\u00e9penses de soins de ville (r\u00e9mun\u00e9ration des m\u00e9decins lib\u00e9raux, \u00e9carts de revenus entre m\u00e9decins), l\u2019offre et les d\u00e9penses de soins \u00e0 l\u2019h\u00f4pital (capacit\u00e9s hospitali\u00e8res dans les deux pays, effectifs soignants\u2026). En effet, si les mod\u00e8les de sant\u00e9 allemand et fran\u00e7ais semblent proches, d\u2019importantes diff\u00e9rences apparaissent dans les modes de prise en charge, notamment dans la r\u00e9partition ville\/h\u00f4pital.<\/p>\n

Malgr\u00e9 une diff\u00e9rence notable, nous l\u2019avons \u00e9voqu\u00e9 plus haut, dans le mode de gouvernance (gestion centralis\u00e9e en France, gestion confi\u00e9e aux\u00a0L\u00e4nder<\/i> en Allemagne), l\u2019\u00e9tude rel\u00e8ve des\u00a0similitudes entre les deux syst\u00e8mes\u2009: un niveau quasiment \u00e9quivalent de d\u00e9penses financ\u00e9es par l\u2019assurance priv\u00e9e obligatoire (autour de 6\u2009%) et un niveau de contribution finale des m\u00e9nages plus faible que chez d\u2019autres voisins europ\u00e9ens, et un\u00a0financement majoritairement couvert par les assurances publiques\u00a0(74,3\u2009% en France, 68,2\u2009% en Allemagne).<\/p>\n

La part plus importante de d\u00e9penses de sant\u00e9 en Allemagne, rapport\u00e9e au PIB par habitant, s\u2019explique par un\u00a0volume d\u2019activit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9, tant en m\u00e9decine de ville que dans les h\u00f4pitaux et par un syst\u00e8me de financement plus important \u00e0 l\u2019\u00e9gard de la m\u00e9decine de ville. Ce financement est d\u00e9cid\u00e9 par un\u00a0comit\u00e9 f\u00e9d\u00e9ral mixte\u00a0compos\u00e9 de repr\u00e9sentants de caisses d\u2019assurance maladie et de praticiens de sant\u00e9. L\u2019Allemagne a instaur\u00e9 une forme de mise en concurrence des caisses d\u2019assurance maladie qui oblige celles-ci \u00e0 augmenter leurs cotisations en cas de d\u00e9s\u00e9quilibre financier.\u00a0Dans les L\u00e4nder<\/i>, des\u00a0quotas\u00a0d\u00e9terminent le\u00a0nombre de m\u00e9decins sp\u00e9cialis\u00e9s\u00a0en rapport avec la densit\u00e9 de la population, sa structure d\u2019\u00e2ge et le degr\u00e9 de morbidit\u00e9. L\u2019\u00e9tude rel\u00e8ve \u00e9galement des diff\u00e9rences dans les\u00a0modes d\u2019exercice de la m\u00e9decine, avec un recours plus important \u00e0 des professionnels soignants non m\u00e9dicaux, ainsi qu\u2019une moins grande libert\u00e9 tarifaire laiss\u00e9e aux praticiens sp\u00e9cialis\u00e9s que dans le syst\u00e8me fran\u00e7ais.<\/p>\n

Dans le secteur hospitalier, le\u00a0syst\u00e8me allemand\u00a0souffre d\u2019une\u00a0capacit\u00e9 exc\u00e9dentaire de lits\u00a0et de\u00a0peu de ressources en soignants. Sur ce point, le rapport note un manque d\u2019efficience structurelle comparativement avec le syst\u00e8me fran\u00e7ais, avec des dur\u00e9es d\u2019hospitalisation plus longues et un niveau de chirurgie ambulatoire plus faible. Si les niveaux de r\u00e9mun\u00e9ration pour les m\u00e9decins et personnels soignants des h\u00f4pitaux sont comparables dans les deux pays, avec un \u00e9cart constat\u00e9 par rapport aux m\u00e9decins de ville, les internes allemands sont mieux r\u00e9mun\u00e9r\u00e9s les premi\u00e8res ann\u00e9es.\u00a0En 2019, le nombre d\u2019hospitalisations pour 1\u2009000 habitants \u00e9tait inf\u00e9rieur de 25\u2009% en France par rapport \u00e0 l\u2019Allemagne, laquelle d\u00e9tient le record d\u2019hospitalisations des pays de l\u2019OCDE.<\/p>\n

Alors que des r\u00e9formes sont annonc\u00e9es dans les deux pays, cette \u00e9tude comparative devrait permettre d\u2019ouvrir en France des chantiers pr\u00e9cis sur les points faibles identifi\u00e9s (essentiellement dans le secteur ambulatoire), peut-\u00eatre moins ambitieux et m\u00e9diatiques mais \u00e0 fort impact pour la population, car autant la France peut s\u2019appuyer sur un syst\u00e8me hospitalier comparativement performant (dur\u00e9e de s\u00e9jour, taux d\u2019activit\u00e9 ambulatoire), autant elle faillit sur la prise en charge en ville et la responsabilit\u00e9 dans le respect de l\u2019\u00e9quilibre des comptes. \u00c0 titre d\u2019exemples, devraient nous interroger, \u00e0 d\u00e9faut de nous inspirer\u2009:<\/p>\n