{"id":49119,"date":"2024-12-01T14:00:49","date_gmt":"2024-12-01T13:00:49","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=49119"},"modified":"2024-12-19T15:09:54","modified_gmt":"2024-12-19T14:09:54","slug":"sortir-de-limpasse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/sortir-de-limpasse\/","title":{"rendered":"Sortir de l\u2019impasse"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 5<\/span> minutes<\/span><\/span>

Entre d\u00e9gradations financi\u00e8res, crise des ressources humaines, limites du mod\u00e8le de tarification et imp\u00e9ratifs de transformation des infrastructures, les Ehpad traversent une zone de turbulences. Le rapport d\u2019information du S\u00e9nat, \u00ab\u2009Ehpad\u2009: un mod\u00e8le \u00e0 reconstruire\u2009\u00bb, appelle \u00e0 une refonte profonde de leur organisation, de leur gouvernance et de leur financement.<\/p>\n

Une situation \u00e9conomique au bord du gouffre<\/h1>\n

La premi\u00e8re alerte porte sur la d\u00e9gradation financi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e. Le constat est sans appel\u2009: entre\u202f2020 et\u202f2023, la proportion d\u2019Ehpad d\u00e9ficitaires est pass\u00e9e de 27\u2009\u2009% \u00e0 66\u2009\u2009%. Pour les \u00e9tablissements rattach\u00e9s \u00e0 la fonction publique hospitali\u00e8re, ce chiffre atteint 84,4\u2009%, creusant un d\u00e9ficit cumul\u00e9 de 1,3\u00a0milliard d\u2019euros sur deux ans. Cette h\u00e9morragie financi\u00e8re r\u00e9sulte d\u2019une combinaison de facteurs structurels et conjoncturels.<\/p>\n

Parmi ces facteurs, on note la baisse du taux d\u2019occupation, tomb\u00e9 de 93\u2009% en 2019 \u00e0 87,2\u2009% d\u00e9but 2021. Cette chute s\u2019explique par les impacts de la crise sanitaire et par le scandale Orp\u00e9a, qui a entam\u00e9 la confiance des familles. En parall\u00e8le, les Ehpad subissent la hausse des co\u00fbts de l\u2019\u00e9nergie et de l\u2019alimentation, des d\u00e9penses critiques face \u00e0 des recettes contraintes. Les revalorisations salariales, pourtant indispensables pour la reconnaissance des personnels, ont alourdi les charges. Malgr\u00e9 la mise en place d\u2019un fonds d\u2019urgence de 100\u202fmillions d\u2019euros par le gouvernement, les besoins sont bien plus importants.<\/p>\n

Un mod\u00e8le de financement obsol\u00e8te<\/h1>\n

Au-del\u00e0 de la conjoncture \u00e9conomique, le rapport critique l\u2019architecture m\u00eame du financement des \u00e9tablissements. Actuellement, les Ehpad sont financ\u00e9s par trois sections tarifaires distinctes\u2009: soins, d\u00e9pendance et h\u00e9bergement. Ce mod\u00e8le, jug\u00e9 complexe et co\u00fbteux, est de moins en moins adapt\u00e9 aux profils de r\u00e9sidents, qui sont de plus en plus d\u00e9pendants.<\/p>\n

Le rapport propose de fusionner les sections soins et d\u00e9pendance, une exp\u00e9rimentation qui devrait \u00eatre men\u00e9e dans 20 d\u00e9partements. Il s\u2019agit de mieux adapter le financement aux besoins r\u00e9els des \u00e9tablissements. Mais cette proposition reste partielle, car elle ne remet pas en cause le mode de calcul du forfait soins, aujourd\u2019hui bas\u00e9 sur la coupe Pathos. Par ailleurs, ce dernier impose aux \u00e9quipes soignantes de consacrer un temps consid\u00e9rable \u00e0 des t\u00e2ches administratives d\u2019\u00e9valuation des profils des r\u00e9sidents. C\u2019est pour ces raisons, et parce qu\u2019il est aussi critiqu\u00e9 pour ses biais m\u00e9thodologiques, incitant \u00e0 sur\u00e9valuer la m\u00e9dicalisation des r\u00e9sidents au lieu de valoriser les efforts de pr\u00e9vention et de maintien de l\u2019autonomie, que les s\u00e9natrices plaident pour une refonte totale de ce dispositif.<\/p>\n

Pour renforcer le financement des Ehpad, le rapport recommande aussi la cr\u00e9ation d\u2019une deuxi\u00e8me journ\u00e9e de solidarit\u00e9, g\u00e9n\u00e9rant 2,4\u202fmilliards d\u2019euros par an. Cette proposition, qui impliquerait la suppression d\u2019un jour f\u00e9ri\u00e9, suscite des d\u00e9bats sociaux et politiques, largement m\u00e9diatis\u00e9s lors de l\u2019examen du projet de loi de finances de la s\u00e9curit\u00e9 sociale pour 2025.<\/p>\n

En parall\u00e8le, les s\u00e9natrices pr\u00e9conisent une convergence nationale de la valeur du point GIR, qui sert de base au calcul de l\u2019allocation de d\u00e9pendance, afin de r\u00e9duire les disparit\u00e9s entre d\u00e9partements. L\u2019harmonisation des r\u00e8gles de tarification des Ehpad publics et priv\u00e9s est \u00e9galement mise en avant pour assurer une meilleure \u00e9quit\u00e9 de traitement entre les r\u00e9sidents.<\/p>\n

Une crise des ressources humaines sans pr\u00e9c\u00e9dent<\/h1>\n

La gestion des ressources humaines constitue \u00e0 ce jour un autre \u00e9cueil. Face \u00e0 une demande croissante de prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes, le secteur m\u00e9dico-social peine \u00e0 recruter et \u00e0 fid\u00e9liser les soignants. L\u2019absent\u00e9isme, la surcharge de travail et l\u2019usure psychologique forment un cocktail explosif.<\/p>\n

Le rapport appelle \u00e0 des mesures fortes\u2009: am\u00e9lioration des conditions de travail, valorisation des carri\u00e8res (notamment le statut des infirmiers coordonnateurs) et augmentation des ratios d\u2019encadrement. L\u2019objectif affich\u00e9 est d\u2019atteindre un ratio de 8 \u00e9quivalents temps plein (ETP) pour 10 r\u00e9sidents, soit un renforcement significatif des effectifs. Une proposition qui se heurte \u00e0 la r\u00e9alit\u00e9 des tensions sur le march\u00e9 du travail, \u00e0 la difficult\u00e9 d’attirer de nouveaux candidats ainsi qu\u2019au d\u00e9fi de son financement.<\/p>\n

Des infrastructures \u00e0 r\u00e9inventer, un virage num\u00e9rique et \u00e9cologique \u00e0 engager<\/h1>\n

Un autre probl\u00e8me de fond est soulign\u00e9\u2009: souvent situ\u00e9s en p\u00e9riph\u00e9rie, les Ehpad sont davantage per\u00e7us comme des lieux de soins que comme des lieux de vie. Ce positionnement impacte le bien-\u00eatre des r\u00e9sidents, coup\u00e9s de leur environnement social.<\/p>\n

Pour moderniser ces structures, il est propos\u00e9 de transformer les Ehpad en \u00ab\u2009micro-c\u0153urs de ville\u2009\u00bb, o\u00f9 cohabiteraient lieux de vie, services publics (maison France services, Poste, sup\u00e9rette\u2026) et espaces collectifs de proximit\u00e9. Et cela en poursuivant l\u2019objectif de cr\u00e9er des \u00e9tablissements ouverts sur leur territoire, mieux int\u00e9gr\u00e9s au tissu social et \u00e9conomique local.<\/p>\n

Par ailleurs, la num\u00e9risation des Ehpad est en retard. Le programme \u00ab\u2009ESMS num\u00e9rique\u00bb (600\u202fmillions d\u2019euros) vise \u00e0 rattraper ce retard, mais les besoins en infrastructures num\u00e9riques, en cybers\u00e9curit\u00e9 et en interop\u00e9rabilit\u00e9 des outils restent criants. Les \u00e9diteurs de logiciels peinent \u00e0 r\u00e9pondre aux attentes du secteur m\u00e9dico-social, segment\u00e9 et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. Il est n\u00e9cessaire de s\u00e9curiser les donn\u00e9es des r\u00e9sidents et d\u2019offrir des acc\u00e8s internet adapt\u00e9s \u00e0 leurs usages.<\/p>\n

Sur le plan \u00e9cologique, la transition \u00e9nerg\u00e9tique des Ehpad doit \u00e9galement s\u2019acc\u00e9l\u00e9rer. Avec 47\u2009% de leur consommation \u00e9nerg\u00e9tique d\u00e9pendante du gaz, les Ehpad sont particuli\u00e8rement expos\u00e9s aux fluctuations des prix de l\u2019\u00e9nergie. Des solutions sont envisag\u00e9es, comme l\u2019\u00e9lectrification des syst\u00e8mes de chauffage, la sobri\u00e9t\u00e9 \u00e9nerg\u00e9tique et la r\u00e9novation thermique des b\u00e2timents.<\/p>\n

Enfin, le rapport rel\u00e8ve des faiblesses en mati\u00e8re de ma\u00eetrise d\u2019ouvrage. Une op\u00e9ration sur deux doit \u00eatre recalcul\u00e9e car le principe de la TVA \u00e0 taux r\u00e9duit pour les livraisons \u00e0 soi-m\u00eame de locaux d\u2019\u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement pour personnes \u00e2g\u00e9es n\u2019est pas ma\u00eetris\u00e9\u2009: les s\u00e9natrices pr\u00e9conisent de mettre en place, au niveau national, une ma\u00eetrise d\u2019ouvrage d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e pour les travaux de transformation des Ehpad.<\/p>\n

Une gouvernance \u00e0 repenser en profondeur<\/h1>\n

Le pilotage des Ehpad repose sur une gouvernance \u00e9clat\u00e9e entre agence r\u00e9gionale de sant\u00e9, d\u00e9partements et gestionnaires d\u2019\u00e9tablissements. Le rapport appelle \u00e0 renforcer le r\u00f4le des conseils d\u00e9partementaux tout en d\u00e9veloppant des \u00ab\u2009groupements de coop\u00e9ration sociale et m\u00e9dico-sociale\u2009\u00bb (GCSMS), une coop\u00e9ration qui permettrait de mutualiser les moyens et de renforcer les synergies entre acteurs.<\/p>\n

Ce dispositif, soutenu par l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance sanitaire et m\u00e9dico-sociale (Anap), b\u00e9n\u00e9ficie d\u2019un accompagnement strat\u00e9gique et technique par l\u2019agence. L\u2019Anap met notamment \u00e0 disposition une communaut\u00e9 de pratiques pour favoriser les \u00e9changes entre pairs et capitaliser sur les bonnes pratiques des GCSMS d\u00e9j\u00e0 en place. D\u2019autres ressources disponibles en libre acc\u00e8s sur son site permettent d\u2019outiller les acteurs locaux et d\u2019encourager des d\u00e9marches collaboratives en mati\u00e8re de pilotage territorial, ainsi qu\u2019un appui terrain qui accompagnera le d\u00e9ploiement des groupements territoriaux, sociaux et m\u00e9dico-sociaux (GTSMS) d\u00e8s 2025.<\/p>\n

Si certaines recommandations, comme la deuxi\u00e8me journ\u00e9e de solidarit\u00e9 ou la fusion des sections tarifaires, feront l\u2019objet de d\u00e9bats, d\u2019autres, comme la mutualisation des comp\u00e9tences ou le d\u00e9ploiement d\u2019outils num\u00e9riques, rel\u00e8vent de mesures op\u00e9rationnelles applicables \u00e0 court terme. Ces leviers d\u2019action, qu\u2019ils soient financiers, organisationnels ou technologiques, doivent s\u2019inscrire dans une vision globale de transformation du secteur. Plus qu\u2019une simple r\u00e9ponse \u00e0 la crise actuelle, il s\u2019agit de repenser le mod\u00e8le des Ehpad en int\u00e9grant les enjeux de transition \u00e9cologique, de modernisation et de dimensionnement surfacique des infrastructures et de renforcement de l\u2019attractivit\u00e9 des m\u00e9tiers du grand \u00e2ge.<\/p>\n

\"\"
S\u00e9nat, rapport d’information n\u00b0 778 (2023-2024), 25 septembre 2024 – www.senat.fr<\/a><\/figcaption><\/figure>\n