{"id":49251,"date":"2025-01-01T14:42:32","date_gmt":"2025-01-01T13:42:32","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=49251"},"modified":"2025-01-28T10:11:35","modified_gmt":"2025-01-28T09:11:35","slug":"gestion-des-lits-et-des-parcours","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/gestion-des-lits-et-des-parcours\/","title":{"rendered":"Gestion des lits et des parcours"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 11<\/span> minutes<\/span><\/span>

Inscrite dans la mesure 12 du pacte de refondation des urgences (2020), la d\u00e9marche de gestion des lits constitue un levier pour faciliter l\u2019organisation des admissions directes non programm\u00e9es, notamment celles des personnes \u00e2g\u00e9es (mesure 5 du pacte). Charg\u00e9e d\u2019\u00e9valuer les mesures d\u00e9rogatoires portant sur les soins urgents et non programm\u00e9s institu\u00e9es durant l\u2019\u00e9t\u00e9 2022, la mission de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) consid\u00e8re la mise en place de gestionnaires des lits dans tous les \u00e9tablissements de sant\u00e9 si\u00e8ges de services d\u2019urgence et la gestion territoriale des lits d\u2019aval comme une priorit\u00e9 absolue.<\/p>\n

Si le concept de gestion des lits s\u2019est g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 au point de devenir une \u00e9vidence pour beaucoup, r\u00e9pondre \u00e0 ce d\u00e9fi demande une collaboration dynamique des acteurs de sant\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chelle territoriale, alors que les groupements hospitaliers de territoire (GHT) continuent de se structurer et que les acteurs priv\u00e9s renforcent leur coop\u00e9ration depuis la crise Covid. Ainsi, tous les \u00e9tablissements, qu\u2019ils soient publics ou priv\u00e9s, de court s\u00e9jour (MCO), de soins m\u00e9dicaux et de r\u00e9adaptation (SMR) ou d\u2019hospitalisation \u00e0 domicile (HAD), tout comme les professionnels intervenant en amont et en aval de l\u2019hospitalisation, sont incit\u00e9s \u00e0 coop\u00e9rer sous le regard encourageant, voire sous l\u2019impulsion directe, des agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS) et avec des implications et attentes nouvelles d\u2019autres acteurs tels que les collectivit\u00e9s locales et territoriales.<\/p>\n

Une action structur\u00e9e \u00e0 la fois au niveau des \u00e9tablissements et \u00e0 l\u2019\u00e9chelle territoriale, associ\u00e9e \u00e0 un accompagnement cibl\u00e9 des pouvoirs publics, permet une meilleure r\u00e9ponse collective \u00e0 ces enjeux.<\/p>\n

Gestion des lits et des parcours<\/h1>\n

La gestion des lits poursuit un objectif double\u2009: orienter le patient vers le lieu de prise en charge ad\u00e9quat et \u00e9viter le m\u00e9susage des capacit\u00e9s en veillant \u00e0 limiter la dur\u00e9e d\u2019hospitalisation aux stricts besoins du patient. Si la notion de \u00ab\u2009gestion des lits\u2009\u00bb rev\u00eat un caract\u00e8re concret pour les gestionnaires hospitaliers, le concept de \u00ab\u2009parcours\u2009\u00bb, associant qualit\u00e9 des soins, approche m\u00e9dico\u00ad-soignante et dimension sociale de la prise en charge, est davantage porteur de sens pour les soignants.<\/p>\n

La gestion des lits, tout comme celle des parcours, renvoie in fine<\/i> au bon usage de l\u2019offre en soins, cette derni\u00e8re \u00e9tant contrainte par l\u2019effet des doctrines d\u2019adaptation capacitaire des ann\u00e9es 2010, mais aussi, plus r\u00e9cemment, par la pression sur les ressources humaines.<\/p>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, la gestion des lits s\u2019est traduite par des dispositifs de d\u00e9nombrement des lits vacants afin de r\u00e9pondre \u00e0 l\u2019imp\u00e9ratif d\u2019identifier o\u00f9 admettre les patients non programm\u00e9s. Ce sont le plus souvent aux cadres de sant\u00e9 qu\u2019incombe le d\u00e9compte des lits vacants dans les services et leur communication pluriquotidienne aux urgences, ou encore l\u2019alimentation du r\u00e9pertoire op\u00e9rationnel des ressources (ROR) pour r\u00e9pondre aux besoins de visibilit\u00e9 sur le territoire. Ce dispositif, bien que rudimentaire et chronophage, pourrait, s’il est automatis\u00e9 et bien renseign\u00e9, devenir un outil pour l’identification des ressources mobilisables.<\/p>\n

Pourtant, \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un \u00e9tablissement comme d\u2019un territoire, la gestion des lits doit \u00eatre une d\u00e9marche transversale et globale, int\u00e9grant de nombreux processus. Elle ne se r\u00e9duit pas \u00e0 placer des patients dans un lit\u2009: son d\u00e9ploiement impacte l\u2019ensemble des m\u00e9tiers qui contribuent \u00e0 la prise en charge en hospitalisation, ce qui n\u00e9cessite une r\u00e9elle adh\u00e9sion m\u00e9dico-soignante. L\u2019acronyme GDLP, soit la \u00ab\u2009gestion des lits et des parcours\u2009\u00bb, semble ainsi mieux rendre compte de l\u2019ensemble des enjeux associ\u00e9s, conciliant ces diff\u00e9rentes dimensions et cette n\u00e9cessaire transversalit\u00e9.<\/p>\n

Une d\u00e9marche multidimensionnelle<\/h1>\n

La GDLP repose sur de nombreux processus\u2009:<\/p>\n

    \n
  • le rep\u00e9rage des capacit\u00e9s disponibles et leur communication<\/strong>, au jour le jour, id\u00e9alement en temps r\u00e9el, aux bons interlocuteurs\u2009;<\/li>\n
  • l\u2019identification du besoin sp\u00e9cifique de soins du patient et la d\u00e9finition du lieu le plus adapt\u00e9 de prise en charge<\/strong>, s\u2019appuyant sur un bon usage de l\u2019expertise m\u00e9dicale mais aussi de toutes les autres ressources hospitali\u00e8res\u2009;<\/li>\n
  • la d\u00e9finition des dur\u00e9es pr\u00e9visibles des s\u00e9jours<\/strong> sans m\u00e9conna\u00eetre l\u2019indispensable adaptation aux besoins de chaque patient\u2009;<\/li>\n
  • la r\u00e9gulation quotidienne de l\u2019offre en lits<\/strong>, s\u2019appuyant sur une instance fonctionnelle disposant d\u2019indicateurs consensuels et partag\u00e9s\u2009;<\/li>\n
  • un ajustement interdiscipline de l\u2019offre structurelle en lits et places \u00e0 l\u2019\u00e9volution des besoins et<\/strong>, in fine<\/i>, l\u2019am\u00e9lioration de la corr\u00e9lation \u00ab\u2009activit\u00e9\/ressources\u2009\u00bb, reposant quant \u00e0 elle sur une institutionnalisation de la r\u00e9flexion.<\/li>\n<\/ul>\n

    Des nombreuses forces en pr\u00e9sence, aux r\u00f4les et int\u00e9r\u00eats conciliables<\/h2>\n

    Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 sont les premiers impact\u00e9s par une gestion des lits et des parcours plus ou moins bien structur\u00e9e. En leur sein, il convient de distinguer les d\u00e9cideurs (directeurs, instances m\u00e9dicales) des acteurs directs de la prise en charge. Une \u00e9troite articulation entre chaque niveau, strat\u00e9gique et op\u00e9rationnel, est donc n\u00e9cessaire pour \u00ab\u2009faire bouger les lignes\u2009\u00bb et donner du sens au collectif m\u00e9dico-soignant. Enfin, \u00e0 l\u2019heure o\u00f9 la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9 (T2A) demeure le mode de financement majoritaire des soins, les logiques de concurrence prennent encore souvent le pas sur celles de coop\u00e9ration. Les int\u00e9r\u00eats convergents doivent alors \u00eatre rappel\u00e9s.<\/p>\n

    Les acteurs de l\u2019amont et de l\u2019aval\u00a0occupent une place croissante dans une logique de parcours, l\u2019h\u00f4pital devant d\u00e9sormais se concentrer sur les \u00e9tapes aigu\u00ebs de la maladie. Pourtant, leur capacit\u00e9 de prise en charge est \u00e9galement contrainte, avec une diminution de la disponibilit\u00e9 de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et de certains sp\u00e9cialistes ainsi qu\u2019une contraction de l\u2019offre SMR. La structuration de l\u2019offre de soins de ville via les communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS) constitue n\u00e9anmoins une occasion de mieux articuler les strat\u00e9gies \u00e0 l\u2019\u00e9chelle territoriale.<\/p>\n

    Les GHT, outils de la coop\u00e9ration territoriale hospitali\u00e8re publique, peuvent de plus en plus s\u2019appuyer sur les projets m\u00e9dico-\u00adsoignants partag\u00e9s pour construire des fili\u00e8res de prise en charge, \u00e9dicter des r\u00e8gles de fonctionnement homog\u00e8nes et d\u00e9ployer des outils num\u00e9riques concert\u00e9s voire territorialis\u00e9s. Si l\u2019\u00e9tablissement support est souvent identifi\u00e9 comme l\u00e9gitime pour conduire les travaux, l\u2019aboutissement de ces dispositifs d\u00e9pend du niveau d\u2019int\u00e9gration du GHT. Enfin, la question d\u2019un leadership des \u00e9tablissements supports de GHT pour une d\u00e9marche territoriale de gestion des lits questionne leur relation avec les offreurs priv\u00e9s, qu\u2019il est indispensable d\u2019int\u00e9grer et de responsabiliser.<\/p>\n

    Les ARS, devant r\u00e9pondre \u00e0 la fois aux directives de leur minist\u00e8re de tutelle et aux besoins des territoires sur lesquels s\u2019exprime la pression d\u2019acc\u00e8s aux soins, portent les demandes d\u2019information et d\u2019action aupr\u00e8s des \u00e9tablissements. Elles s\u2019attellent \u00e0 stimuler la coordination entre les \u00e9tablissements, qu\u2019il s\u2019agisse de r\u00e9unions de situation en p\u00e9riode de tensions, d\u2019appels \u00e0 projets d\u00e9di\u00e9s ou encore de l\u2019inscription de cette probl\u00e9matique dans le dialogue de gestion. Dot\u00e9es de cr\u00e9dits permettant d\u2019accompagner les projets de gestion des lits, elles peuvent les utiliser pour faire levier sur les organisations, si tant est qu\u2019elles puissent s\u2019assurer de cibler les bons projets et disposer des moyens d\u2019\u00e9valuer les cr\u00e9dits d\u00e9l\u00e9gu\u00e9s.<\/p>\n

    Les collectivit\u00e9s territoriales peuvent \u00e9galement \u00eatre impliqu\u00e9es, soit en tant que membre des instances de r\u00e9gulation (commission r\u00e9gionale de la sant\u00e9 et de l\u2019autonomie [CRSA] et commission sp\u00e9cialis\u00e9e de l\u2019offre de soins [CSOS]), en tant que soutien au d\u00e9veloppement de l\u2019offre de proximit\u00e9, notamment coordonn\u00e9es (CPTS, maisons de sant\u00e9 pluriprofessionnelles [MSP] notamment) ou en tant que financeurs d\u2019investissement dans l\u2019innovation et le num\u00e9rique.<\/p>\n

    GDLP\u2009: trois piliers cl\u00e9s<\/h2>\n

    La structuration d\u2019une d\u00e9marche de gestion des lits et des parcours \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un \u00e9tablissement ou \u00e0 l\u2019\u00e9chelle d\u2019un territoire repose essentiellement sur trois piliers\u2009:<\/p>\n

      \n
    • une gouvernance structur\u00e9e<\/strong>, qui permet de faire converger l’inscription de la gestion des lits dans le cadre strat\u00e9gique, la mise en \u0153uvre d\u2019une r\u00e9ponse op\u00e9rationnelle et le pilotage de sa performance. Elle doit \u00eatre bien identifi\u00e9e et l\u00e9gitime, tant \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l\u2019\u00e9tablissement que du territoire. Elle peut reposer, en mode projet, sur une gouvernance d\u00e9di\u00e9e (Copil projet, \u00e9quipe projet) avant d\u2019\u00eatre incarn\u00e9e en routine par les instances conventionnelles (directoire, commission m\u00e9dicale d\u2019\u00e9tablissement ou coll\u00e8ge soignant \u00e0 l\u2019\u00e9chelle de l’\u00e9tablissement, comit\u00e9 strat\u00e9gique, commissions m\u00e9dicale ou soignante de groupement \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du GHT). On notera cependant qu\u2019il n\u2019existe pas d\u2019instance r\u00e9glementaire permettant la participation des acteurs priv\u00e9s et publics, hospitaliers et non hospitaliers \u00e0 l\u2019\u00e9chelle du territoire et qu\u2019une telle instance doit alors \u00eatre cr\u00e9\u00e9e ex nihilo<\/i>\u2009;<\/li>\n
    • des dispositifs ou cellules d\u00e9di\u00e9s et adapt\u00e9s en volume et en comp\u00e9tences<\/strong>\u2009: ils visent \u00e0 organiser la circulation de l\u2019information et le portage des d\u00e9cisions d\u2019orientation, ainsi que les projets d\u2019\u00e9volution des organisations. Ces dispositifs prennent la forme de cellules de gestion des lits et des parcours \u00e0 l\u2019\u00e9chelle des \u00e9tablissements. Ils tendent \u00e0 se structurer autour de la direction des soins et de l\u2019encadrement soignant. Leur p\u00e9rim\u00e8tre d\u2019action varie, allant g\u00e9n\u00e9ralement de la mesure des capacit\u00e9s \u00e0 la gestion des parcours intra-\u00adhospitaliers ou encore \u00e0 l\u2019articulation avec les partenaires du territoire pour fluidifier les sorties. En cela, ces cellules sont reconnues comme une base indispensable \u00e0 l\u2019optimisation de la gestion des lits et des parcours territoriaux. Elles facilitent le rep\u00e9rage des acteurs \u00e0 solliciter et constituent un relais pour les d\u00e9cisions d\u2019orientation territoriale\u2009;<\/li>\n
    • des outils informatiques performants<\/strong>\u2009: diff\u00e9rents de simples tableaux de suivi des capacit\u00e9s, ils permettent d\u00e9sormais une v\u00e9ritable planification des ressources. Les syst\u00e8mes d\u2019information de gestion des lits se sont d\u00e9velopp\u00e9s pour r\u00e9pondre aux besoins de visibilit\u00e9 des disponibilit\u00e9s capacitaires, avec notamment des fonctionnalit\u00e9s de projection th\u00e9orique des sorties des patients d\u00e8s leur entr\u00e9e ou d\u2019activation des fonctions de bionettoyage pour mettre \u00e0 disposition rapidement le lit tout juste lib\u00e9r\u00e9. Comme tout syst\u00e8me d\u2019information, ces outils ne sont utiles que si une \u00e9volution des pratiques a \u00e9t\u00e9 conduite en amont\u2009: acculturation des m\u00e9decins \u00e0 la projection d\u2019une dur\u00e9e pr\u00e9visionnelle de s\u00e9jour, organisation des \u00e9quipes de nettoyage pour se d\u00e9ployer en fonction des signaux de lib\u00e9ration des lits, etc.<\/li>\n<\/ul>\n

      Des mod\u00e8les d\u2019organisation vari\u00e9s<\/h2>\n

      L\u2019organisation de la GDLP au sein de l\u2019\u00e9tablissement peut prendre diff\u00e9rentes formes, qui \u00e9voluent selon les besoins, les ressources et le niveau de maturit\u00e9 de la structure. Sont pr\u00e9sent\u00e9es ci-dessous certaines formes d\u2019organisation rep\u00e9r\u00e9es dans les \u00e9tablissements, ainsi que leurs avantages et inconv\u00e9nients.<\/p>\n