{"id":49327,"date":"2025-02-01T12:41:17","date_gmt":"2025-02-01T11:41:17","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=49327"},"modified":"2025-03-28T12:54:12","modified_gmt":"2025-03-28T11:54:12","slug":"ouvrir-a-tous-les-portes-dentree-du-systeme-de-sante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ouvrir-a-tous-les-portes-dentree-du-systeme-de-sante\/","title":{"rendered":"Ouvrir \u00e0 tous les portes d\u2019entr\u00e9e du syst\u00e8me de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 4<\/span> minutes<\/span><\/span>

Cette ti\u00e9deur gouvernementale manque d\u2019innovation. Et cependant, chacun sait bien qu\u2019en France, ce qu\u2019il manque, ce n\u2019est pas la superstructure, ni les \u00e9tages sup\u00e9rieurs du syst\u00e8me de sant\u00e9, qui sont excellents. Ce qui manque, ce sont les portes d\u2019entr\u00e9e dans le syst\u00e8me de soins, l\u2019organisation de la proximit\u00e9.<\/p>\n

Une telle organisation de la proximit\u00e9 en sant\u00e9 est attendue depuis la Lib\u00e9ration et l\u2019esp\u00e9rance des Jours heureux. Robert Debr\u00e9, le grand r\u00e9sistant, le chef du Front national des m\u00e9decins et le p\u00e8re de la p\u00e9diatrie moderne, n\u2019\u00e9crivait-il pas en 1944\u2009: \u00ab\u2009\u00c0 cet \u00e9gard, dans bien des r\u00e9gions de la France, tout est \u00e0 faire\u2009!(2)<\/sup>\u2009\u00bb Il insistait \u00e9galement sur le fait que tous les \u00e9l\u00e9ments de la cha\u00eene de sant\u00e9 formaient \u00ab\u2009un ensemble dont les parties ne sont point s\u00e9parables\u2009\u00bb dans la perspective de la cr\u00e9ation d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 complet. Or, si l\u2019on r\u00e9ussit dans certains segments, on en n\u00e9gligea compl\u00e8tement d\u2019autres, dont la pr\u00e9vention et l\u2019organisation de la proximit\u00e9. Pour quelles raisons Robert Debr\u00e9 et ses compagnons ne furent-ils pas suivis\u2009? Pour quelles raisons, 80 ans apr\u00e8s, en est-on toujours l\u00e0\u2009?<\/p>\n

Tout s\u2019est jou\u00e9 d\u2019embl\u00e9e. \u00c0 la Lib\u00e9ration, tout \u00e9tait \u00e0 refaire\u2009: restaurer l\u2019autorit\u00e9 de l\u2019\u00c9tat, faire vivre le compromis du programme du Conseil national de la r\u00e9sistance (CNR) et ses promesses, aux premiers rangs desquelles les nationalisations et la cr\u00e9ation de la s\u00e9curit\u00e9 sociale.<\/p>\n

Mais comment cr\u00e9er la s\u00e9curit\u00e9 sociale sans s\u2019assurer de la participation des m\u00e9decins lib\u00e9raux, au d\u00e9part tr\u00e8s r\u00e9ticents\u2009? Le gaullisme leur abandonna l\u2019organisation de la proximit\u00e9, d\u00e9sireux en outre d\u2019\u00e9viter toute forme de collectivisation voulue par les communistes. Ainsi, revenue en position de force, la m\u00e9decine priv\u00e9e rappela ses conditions exprim\u00e9es en 1929 dans la charte de la Conf\u00e9d\u00e9ration des syndicats m\u00e9dicaux fran\u00e7ais (CSMF)\u2009: libert\u00e9 d\u2019installation du m\u00e9decin, libre choix du praticien par le patient, honoraires libres et libert\u00e9 de prescription\u2026 Comment, avec cela, organiser rationnellement la proximit\u00e9 des soins\u2009?<\/p>\n

On laissa penser un temps que l\u2019augmentation du nombre d\u2019\u00e9tudiants conduirait tout naturellement \u00e0 leur bonne r\u00e9partition, les lois de la concurrence produisant leurs effets. Las, c\u2019\u00e9tait sans compter les \u00e9conomies d\u2019\u00e9chelle de la localisation urbaine aupr\u00e8s de classes solvables et sans compter aussi les \u00e9conomies d\u2019agglom\u00e9ration provoqu\u00e9es par la sp\u00e9cialisation de la m\u00e9decine. Les d\u00e9penses progressant bien plus vite que la richesse nationale, surtout apr\u00e8s les chocs p\u00e9troliers des ann\u00e9es\u00a070, le gouvernement et les doyens des facult\u00e9s de m\u00e9decine limit\u00e8rent tr\u00e8s fortement le nombre de m\u00e9decins en formation pour tenter de r\u00e9duire l\u2019envol de la d\u00e9pense mais aussi pour prot\u00e9ger les revenus de la profession. Le m\u00e9canisme vertueux esp\u00e9r\u00e9 d\u2019une large et naturelle r\u00e9partition en tache d\u2019huile s\u2019enraya d\u00e8s les ann\u00e9es\u00a080, conduisant \u00e0 la situation contemporaine\u2009: non seulement l\u2019\u00e9chelon de proximit\u00e9 est demeur\u00e9 inorganis\u00e9 mais, en outre, il se d\u00e9grade d\u00e9sormais \u00e0 vitesse acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n

Alors que faire\u2009? Il faut redonner au mot \u00ab\u2009proximit\u00e9\u2009\u00bb un sens qui soit commun et le mettre en \u0153uvre dans un esprit de solidarit\u00e9. Il faut donc commencer par faire des efforts de compr\u00e9hension des autres. \u00c0 cette condition, on pourrait s\u2019entendre collectivement sur des choses simples\u2009: que voulons-nous\u2009? Que pouvons-nous\u2009?<\/p>\n

Il faudrait sortir de la mollesse d\u00e9cisionnaire, de la soumission aux \u00e9l\u00e9ments politiques et de la faible part des faits dans la prise de d\u00e9cision. Il faudrait que les donn\u00e9es de fond (activit\u00e9, service \u00e0 la population, ressources disponibles – humaines et financi\u00e8res) ne soient pas distill\u00e9es d\u2019en haut comme des v\u00e9rit\u00e9s r\u00e9v\u00e9l\u00e9es mais \u00e9labor\u00e9es en commun et soumises \u00e0 discussion. Un immense effort de p\u00e9dagogie est \u00e0 accomplir.<\/p>\n

On pourrait mesurer des distances d\u2019implantation et de patient\u00e8le des professionnels et des services, c\u2019est-\u00e0-dire appr\u00e9cier leur rayonnement. On pourrait s\u2019accorder sur des temps de parcours acceptables pour acc\u00e9der \u00e0 chaque niveau de soins, depuis le premier recours jusqu\u2019aux soins les plus rares. On pourrait \u00e9tablir une liste pr\u00e9cise et contractuelle des services indispensables localement. Avec ambition et raison, on pourrait avancer avec cette autre id\u00e9e centrale\u2009: nos concitoyens doivent \u00eatre assur\u00e9s d\u2019une juste prise en charge au bon moment, au bon endroit, \u00e0 partir d\u2019une porte d\u2019entr\u00e9e proche de chez eux. Ensuite, on s\u2019assurerait que ces indicateurs sont respect\u00e9s dans tous les territoires. Si ce n\u2019est pas le cas, on corrigerait ces d\u00e9fauts en commen\u00e7ant par les plus criants et sur la base d\u2019un plan de rattrapage \u00e0 20\u00a0ans \u00e0 partir de l\u2019estimation des moyens n\u00e9cessaires et des moyens disponibles, financiers et humains.<\/p>\n

L\u2019\u00e9chelon de proximit\u00e9 n\u2019a de valeur que s\u2019il s\u2019inscrit dans une architecture gradu\u00e9e du syst\u00e8me de sant\u00e9. La relation est dialectique. La n\u00e9cessaire concentration des plateaux techniques les plus modernes et des soins les plus rares oblige \u00e0 organiser la proximit\u00e9 pour que chacun puisse y acc\u00e9der\u2009; les tenants de la proximit\u00e9 doivent comprendre la n\u00e9cessit\u00e9 de la concentration. L\u2019une est la contrepartie de l\u2019autre. Si tout n\u2019est pas possible partout, tout n\u2019est pas non plus impossible partout. Les groupements hospitaliers de territoire (GHT) et les communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS) constituent les formes contemporaines de l\u2019exercice territorial coordonn\u00e9, \u00e0 l\u2019h\u00f4pital et en ville. C\u2019est sur eux qu\u2019il faut s\u2019appuyer pour avancer, mais ils doivent travailler ensemble sans r\u00e9ticence et en confiance. Les \u00e9tablissements de sant\u00e9 ont parfaitement le droit de cr\u00e9er des centres de sant\u00e9 de premier recours qui devraient \u00eatre cette brique de base de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, des lieux de soins mais aussi de pr\u00e9vention et d\u2019\u00e9ducation dans tous les territoires.<\/p>\n

La p\u00e9nurie actuelle des m\u00e9decins et leur totale libert\u00e9 d\u2019installation, les difficult\u00e9s budg\u00e9taires, ne doivent pas nous enfermer dans le renoncement. Ce sont des excuses \u00e0 la Ponce Pilate. Elles laissent errer un syst\u00e8me qui, par entropie incontr\u00f4l\u00e9e, conduit \u00e0 son effondrement et aux in\u00e9galit\u00e9s les plus insupportables.<\/p>\n

Ainsi pourrait-on assurer chacun de l\u2019\u00e9quit\u00e9 de l\u2019allocation des ressources et du bon emploi de ses cotisations et imp\u00f4ts. R\u00e9pondant aux attentes de nos concitoyens, avec des objectifs partag\u00e9s ne venant pas d\u2019en haut mais exprimant une d\u00e9mocratie r\u00e9elle, les gains pour la sant\u00e9 seraient nets, mais ils le seraient aussi pour une adh\u00e9sion renouvel\u00e9e de tous \u00e0 la r\u00e9publique qui est la n\u00f4tre\u2009: une r\u00e9publique sociale qui assure l\u2019\u00e9galit\u00e9 de tous.<\/p>\n

Cette tribune a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e par Le Monde<\/i> le 18 janvier 2025 sous le titre\u2009: \u00ab Sant\u00e9 : la proximit\u00e9 est la condition essentielle de l’acc\u00e8s aux soins\u2009\u00bb. Nous la reprenons ici pour nos lecteurs sous une forme l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rente.<\/p>\n