{"id":49507,"date":"2025-02-01T17:39:24","date_gmt":"2025-02-01T16:39:24","guid":{"rendered":"https:\/\/gestions-hospitalieres.fr\/?p=49507"},"modified":"2025-03-28T12:54:49","modified_gmt":"2025-03-28T11:54:49","slug":"ght-acte-2-ou-saison-4","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.ricom-web8.com\/gestions\/ght-acte-2-ou-saison-4\/","title":{"rendered":"GHT\u2009: acte\u202f2 ou saison 4\u2009?"},"content":{"rendered":"Temps de lecture\u00a0: <\/span> 10<\/span> minutes<\/span><\/span>

L\u2019absence de personnalit\u00e9 juridique des GHT n\u2019a pas permis la mise en place d\u2019une repr\u00e9sentation autonome, \u00e0 l\u2019instar de celles des CHU, des centres hospitaliers ou des \u00e9tablissements de sant\u00e9 mentale avec leurs Conf\u00e9rences. Les marraines autour du berceau des GHT sont donc nombreuses, depuis les CHU li\u00e9s par convention jusqu\u2019\u00e0 la F\u00e9d\u00e9ration hospitali\u00e8re de France (FHF), toujours soucieuse de garder les uns et les autres dans sa \u00ab\u2009maison commune\u2009\u00bb. Ainsi, si la Conf\u00e9rence des pr\u00e9sidents de CME de CHU a institu\u00e9 en son sein une commission territoire et celle des centres hospitaliers a d\u00e9sign\u00e9 un vice-pr\u00e9sident en charge des GHT, cela s\u2019av\u00e8re plus d\u00e9licat pour la repr\u00e9sentation des directeurs de centres hospitaliers (CNDCH) et la FHF, qui doivent composer avec l\u2019autonomie des 1\u2009329 h\u00f4pitaux publics.<\/p>\n

L\u2019\u00e9valuation des GHT<\/h1>\n

Il appara\u00eet clairement qu\u2019apr\u00e8s une phase tr\u00e8s active, la mise en \u0153uvre de la r\u00e9forme des GHT a connu un faux plat et un moindre enthousiasme qui conduit aujourd\u2019hui \u00e0 esp\u00e9rer une nouvelle \u00e9tape. Il faut attribuer cela \u00e0 la forte instabilit\u00e9 minist\u00e9rielle, qui conduit in\u00e9vitablement \u00e0 l\u2019espoir\u00ad de chacun d\u2019imprimer sa marque souvent en d\u00e9calage avec ses pr\u00e9d\u00e9cesseurs. Neuf ministres se sont succ\u00e9d\u00e9 depuis 2017, alors que Marisol Touraine, \u00e0 l\u2019initiative des GHT, avait pu s\u2019inscrire dans la dur\u00e9e d\u2019un quinquennat. Apr\u00e8s un d\u00e9marrage en marche forc\u00e9e (obligation, calendrier) et une phase d\u2019accompagnement et de suivi, les GHT sont ainsi entr\u00e9s dans le paysage avec quelques relances dans le cadre du programme \u00ab\u2009Ma sant\u00e9 2022\u2009\u00bb, concr\u00e9tis\u00e9es le\u00a024\u202fjuillet 2019\u00a0par l\u2019adoption de la loi relative \u00e0 l\u2019organisation et \u00e0 la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 ou avec l\u2019article\u202f25 de la loi du 27\u202fd\u00e9cembre 2023 visant \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins par l\u2019engagement territorial des professionnels instaurant un droit d\u2019option pour doter les GHT de la personnalit\u00e9 morale. Cependant, les GHT ont poursuivi leur ancrage et fait l\u2019objet de rapports successifs de l\u2019Inspection g\u00e9n\u00e9rale des affaires sociales (Igas) et de la Cour des comptes.\u00a0<\/span><\/p>\n

En 2019, l\u2019Igas a ainsi \u00e9tabli un bilan d\u2019\u00e9tape des GHT, trois ans apr\u00e8s leur constitution, avec quatre axes d\u2019investigation\u2009: leur p\u00e9rim\u00e8tre g\u00e9ographique et leur composition institutionnelle\u2009; le fonctionnement de leur gouvernance\u2009; les modalit\u00e9s d\u2019\u00e9laboration, le contenu et la port\u00e9e des projets m\u00e9dicaux partag\u00e9s (PMP)\u2009; leur traduction dans la mutualisation des ressources hospitali\u00e8res. Il \u00e9tait \u00e9galement demand\u00e9 d\u2019appr\u00e9cier la dynamique des GHT au regard des deux objectifs que leur fixait la loi de 2016\u2009: la gradation des soins pour un acc\u00e8s \u00e9gal \u00e0 des soins de qualit\u00e9 et s\u00e9curis\u00e9s, et la rationalisation des modes de gestion. Au-del\u00e0, la mission a propos\u00e9 deux sc\u00e9narios, un de court terme ancr\u00e9 sur la proximit\u00e9, un second de moyen terme reposant sur un GHT personne morale unique (\u00e9tablissement public de sant\u00e9 territorial).\u00a0<\/span><\/p>\n

En 2024, la Cour des comptes, \u00e0 l\u2019occasion de son rapport pour la mission d\u2019\u00e9valuation et de contr\u00f4le des lois de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale, a dress\u00e9 un nouveau bilan n\u00e9gatif des GHT, assorti de 21 recommandations. La Cour a consid\u00e9r\u00e9 qu\u2019il \u00e9tait vain d\u2019attendre\u00ad des GHT qu\u2019ils r\u00e9solvent tous les probl\u00e8mes de notre syst\u00e8me soins (\u00ab\u2009le serpent de mer de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale et de sa r\u00e9partition sur le territoire, la probl\u00e9matique de l\u2019attractivit\u00e9 de l\u2019h\u00f4pital public, les insuffisances de la politique de sant\u00e9 publique\u2009\u00bb), mais ce regard tr\u00e8s critique invitait surtout \u00e0 une \u00e9valuation approfondie des r\u00e9sultats des GHT, \u00e0 un \u00ab\u2009tour de France\u2009\u00bb des coop\u00e9rations, \u00e0 privil\u00e9gier la proximit\u00e9 et le principe de subsidiarit\u00e9. De fait, la politique hospitali\u00e8re n\u2019\u00e9chappe pas au constat g\u00e9n\u00e9ral de la difficult\u00e9 ancienne \u00e0 mettre en \u0153uvre une \u00e9valuation syst\u00e9matique des politiques publiques.<\/p>\n

L\u2019illusion du bouclier<\/h1>\n

La FHF et les Conf\u00e9rences de directeurs et de pr\u00e9sidents de CME ont souhait\u00e9 et accompagn\u00e9 la mise en place des GHT, comme elles avaient soutenu en 2004 la mise en place de la tarification \u00e0 l\u2019activit\u00e9, dans laquelle elles voyaient un moyen de stimulation de l\u2019activit\u00e9 et de reconqu\u00eate. Il faut situer cet engagement dans la continuit\u00e9 du discours port\u00e9 notamment par Claude\u00a0Evin, ancien ministre et pr\u00e9sident de la FHF, et traduit dans la plateforme de la F\u00e9d\u00e9ration en 2006 par l\u2019expression \u00ab\u2009bouclier de service public\u2009\u00bb. Position que l\u2019on peut juger offensive ou d\u00e9fensive des \u00e9tablissements publics qui entendent ainsi d\u2019une part se positionner dans l\u2019organisation de l\u2019offre de sant\u00e9 en garants de son accessibilit\u00e9 sociale et g\u00e9ographique, d\u2019autre part r\u00e9sister \u00e0 l\u2019objectif de r\u00e9duction de la part hospitali\u00e8re dans la d\u00e9pense de sant\u00e9 et au risque de d\u00e9l\u00e9gation au secteur priv\u00e9 de missions jusqu\u2019alors sous monopole. Dans sa plateforme de propositions pour 2017-2022, la FHF va jusqu\u2019\u00e0 porter ce slogan\u2009: \u00ab\u2009Le service public ne se n\u00e9gocie pas, ne se choisit pas, ne se d\u00e9coupe pas.\u2009\u00bb Ce m\u00eame document fait du d\u00e9ploiement des GHT une priorit\u00e9, consid\u00e9rant que \u00ab\u2009la mise en \u0153uvre des GHT est une r\u00e9forme majeure pour le syst\u00e8me de sant\u00e9, pour laquelle la FHF a longtemps \u0153uvr\u00e9 en appelant \u00e0 l\u2019\u00e9mergence d\u2019une strat\u00e9gie de groupe public\u2009\u00bb. \u00c0 l\u2019heure des bilans, il n\u2019est pas certain que la digue ait tenu, et le bouclier tend plut\u00f4t \u00e0 ressembler \u00e0 la ligne Maginot\u2009: les travaux de la Drees montrent que les capacit\u00e9s d\u2019accueil ont continu\u00e9 \u00e0 diminuer, que la situation financi\u00e8re s\u2019est d\u00e9grad\u00e9e ainsi que l\u2019attractivit\u00e9 apr\u00e8s la parenth\u00e8se Covid. Dans le m\u00eame temps, la charge de la permanence des soins n\u2019a fait que cro\u00eetre et la financiarisation du secteur priv\u00e9 a contribu\u00e9 \u00e0 d\u00e9stabiliser l\u2019offre dans plusieurs sp\u00e9cialit\u00e9s (biologie, imagerie, ophtalmologie\u2026), comme l\u2019ont montr\u00e9 en septembre\u202f2024 les conclusions de la mission d\u2019information du S\u00e9nat sur la financiarisation de l\u2019offre de soins, d\u00e9bouchant notamment sur une proposition de loi visant \u00e0 cr\u00e9er un sch\u00e9ma d\u2019organisation et d\u2019implantation des activit\u00e9s d\u2019imagerie m\u00e9dicale, qui serait d\u00e9fini par les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9 (ARS). Le d\u00e9veloppement de ces groupes priv\u00e9s repose sur leur capacit\u00e9 \u00e0 r\u00e9aliser des investissements massifs et des op\u00e9rations d\u2019int\u00e9gration, permettant une croissance externe tr\u00e8s dynamique. De fait, les GHT ne r\u00e9pondent que tr\u00e8s partiellement \u00e0 la d\u00e9finition d\u2019une strat\u00e9gie de groupe telle qu\u2019elle est con\u00e7ue par les groupes financiers et les cliniques priv\u00e9es (les quatre plus grands groupes d\u00e9tiennent plus de 40\u2009% du march\u00e9 des cliniques) ou m\u00eame par Unicancer, en f\u00e9d\u00e9rant nationalement les centres de lutte contre le cancer. Ce constat est aggrav\u00e9 par la forte h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des 136 GHT quant au nombre des \u00e9tablissements qui les composent (2 \u00e0 20), aux territoires qu\u2019ils desservent (100\u2009000 habitants \u00e0 2,5\u202fmillions) et aux masses budg\u00e9taires (100\u202fmillions \u00e0 2\u202fmilliards) engag\u00e9es pour chacun.\u00a0<\/span><\/p>\n

De leur c\u00f4t\u00e9, les pouvoirs publics ont vu dans cet app\u00e9tit des hospitaliers publics pour les GHT une opportunit\u00e9 de transf\u00e9rer une partie du trousseau des cl\u00e9s de la restructuration publique aux acteurs eux-m\u00eames, tout en leur fixant cadre et feuille de route dans un contexte financier contraignant. \u00c0 la communaut\u00e9 hospitali\u00e8re publique d\u00e9sormais de g\u00e9rer collectivement ses moyens financiers et humains dans chaque GHT et avec le CHU partenaire obligatoirement associ\u00e9. Ainsi, les GHT peuvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme un moyen de poursuivre, d\u2019amplifier une trajectoire de recomposition en passant le relais, l\u2019\u00c9tat reconnaissant ainsi implicitement, sous le masque de la mise en \u0153uvre du principe de subsidiarit\u00e9, ses limites. \u00c0 lui l\u2019observation, l\u2019\u00e9valuation et l\u2019adaptation du cadre, aux op\u00e9rateurs la responsabilit\u00e9 de l\u2019action. Pour reprendre la formule figurant sur le bureau du pr\u00e9sident Truman, on pourrait inscrire au fronton de l\u2019h\u00f4pital support du GHT\u2009: The buck stops here\u2009! <\/i>(\u00ab\u2009La responsabilit\u00e9 commence ici.\u2009\u00bb)<\/p>\n

Il n\u2019est pas anodin dans ce contexte de voir une ARS menacer d\u2019\u00e9mettre \u00ab\u2009un avis d\u00e9favorable\u2009\u00bb au renouvellement des contrats des directeurs de trois h\u00f4pitaux publics d\u2019un GHT en raison d\u2019une collaboration jug\u00e9e \u00ab\u2009insuffisante\u2009\u00bb entre les services des urgences.<\/p>\n

La cr\u00e9ation et le d\u00e9ploiement des GHT s\u2019inscrivent dans un long processus de d\u00e9veloppement des coop\u00e9rations, d\u2019abord hospitali\u00e8res puis \u00e9largies \u00e0 l\u2019ensemble de professionnels de sant\u00e9.\u00a0<\/span><\/p><\/blockquote>\n

Les injonctions contradictoires<\/h1>\n

Le d\u00e9ploiement des GHT n\u2019a pas mis fin aux multiples injonctions contradictoires que subissent les \u00e9tablissements de sant\u00e9. Trois points m\u00e9ritent attention\u2009: la tarification, le lien au territoire, la simplification.\u00a0<\/span><\/p>\n

    \n
  • La course \u00e0 l\u2019activit\u00e9 n\u00e9e de la T2A, dans laquelle l\u2019augmentation du volume se traduit automatiquement par une baisse des tarifs, ne pouvait que laisser sur le bord de la route ceux qui ne disposaient ni des ressources internes ni du potentiel populationnel pour concourir. L\u2019insistance de la communaut\u00e9 publique pour aller vers les GHT et changer le mod\u00e8le de tarification en att\u00e9nuant la part de la T2A venait de l\u2019espoir de sortir d\u2019une comp\u00e9tition mortif\u00e8re entre \u00e9tablissements publics. La r\u00e9ussite des GHT repose sur\u00a0une \u00e9volution radicale du mode de r\u00e9mun\u00e9ration, qui permet de sortir du sch\u00e9ma de la mise en concurrence de leurs partenaires.<\/li>\n
  • Alors que l\u2019ancrage municipal de l\u2019h\u00f4pital public s\u2019est progressivement d\u00e9lit\u00e9 au cours des ans au profit de l\u2019\u00c9tat et de ses repr\u00e9sentants, le l\u00e9gislateur n\u2019a eu de cesse de mettre de plus en plus en exergue le territoire comme fondateur de la l\u00e9gitimit\u00e9. Le temps du maire de la ville d\u2019implantation ordonnateur des d\u00e9penses, pr\u00e9sident de droit du conseil d\u2019administration, a laiss\u00e9 la place \u00e0 une pr\u00e9sidence facultative d\u2019un conseil de surveillance. Dans ce contexte, nombre d\u2019\u00e9lus locaux tendent \u00e0 consid\u00e9rer, tout en ayant un \u0153il attentif sur le niveau d\u2019emploi, que l\u2019h\u00f4pital, et a fortiori<\/i> le GHT, est l\u2019affaire de l\u2019\u00c9tat et des ARS. La g\u00e9n\u00e9ralisation des directions communes au profit des \u00e9tablissements supports du GHT n\u2019a fait que renforcer cet \u00e9vitement.\u00a0<\/span><\/li>\n
  • Enfin, la complexification de la gouvernance des GHT s\u2019inscrit \u00e0 l\u2019oppos\u00e9 du message de simplification, d\u2019agilit\u00e9 distill\u00e9 par l\u2019\u00c9tat. L\u2019ordonnance de 17\u202fmars 2021 relative aux GHT et \u00e0 la m\u00e9dicalisation des d\u00e9cisions \u00e0 l\u2019h\u00f4pital ainsi que les d\u00e9crets n\u00b0\u202f2021-675 et n\u00b0\u202f2021-676 ont modifi\u00e9 les modalit\u00e9s de gouvernance au sein des \u00e9tablissements publics de sant\u00e9 \u00e0 compter du 1er<\/sup>\u202fjanvier 2022, avec l\u2019objectif d\u2019une plus grande int\u00e9gration mais sans aller jusqu\u2019\u00e0 la simplification que constituerait la fusion des membres du GHT. Les avanc\u00e9es en la mati\u00e8re restent modestes\u2009; par exemple, les GHT qui le souhaiteront pourront cr\u00e9er une commission m\u00e9dicale de groupement unifi\u00e9e qui se substituerait \u00e0 la commission m\u00e9dicale de groupement et aux commissions m\u00e9dicales de chaque \u00e9tablissement partie au groupement, et en assurerait les missions et les attributions.<\/li>\n<\/ul>\n

    Top down\u00a0ou\u00a0bottom up\u2009?<\/h1>\n

    Dans le domaine de la sant\u00e9, deux approches de planification des soins et services semblent s\u2019opposer\u2009: l\u2019une populationnelle, l\u2019autre institutionnelle. Elles rel\u00e8vent de fait de deux logiques diff\u00e9rentes quoique compl\u00e9mentaires. L\u2019approche populationnelle rel\u00e8ve d\u2019une logique mettant l\u2019accent sur la demande, dans le but d\u2019adapter les soins et services aux besoins de la population. L\u2019approche institutionnelle adopte une logique ax\u00e9e sur l\u2019offre et vise \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019offre de soins et services en fonction des crit\u00e8res de qualit\u00e9 et d\u2019efficacit\u00e9. Les GHT se trouvent d\u00e9sormais confront\u00e9s \u00e0 cette dualit\u00e9, notamment depuis l\u2019affirmation affich\u00e9e en 2017 de la FHF d\u2019inscrire la responsabilit\u00e9 populationnelle<\/strong> au c\u0153ur de son projet. Cette d\u00e9marche, qui a fait l\u2019objet d\u2019une reconnaissance l\u00e9gislative en 2019 et se traduit par des programmes cliniques \u00e9labor\u00e9s par l\u2019ensemble des acteurs de sant\u00e9 d\u2019un territoire, a d\u2019abord \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e au Qu\u00e9bec \u00e0 partir de 2003 dans le cadre de la r\u00e9forme du syst\u00e8me de sant\u00e9 et services sociaux. L\u2019article\u202f20 de la loi du 24\u202fjuillet 2019 relative \u00e0 l\u2019organisation et \u00e0 la transformation du syst\u00e8me de sant\u00e9 dispose ainsi que, d\u00e9sormais, \u00ab\u2009l\u2019ensemble des acteurs de sant\u00e9 d\u2019un territoire est responsable de l\u2019am\u00e9lioration de la sant\u00e9 de la population de ce territoire ainsi que de la prise en charge optimale des patients de ce territoire\u2009\u00bb. Pour reprendre sa d\u00e9finition qu\u00e9b\u00e9coise, la responsabilit\u00e9 populationnelle implique l\u2019obligation de maintenir et d\u2019am\u00e9liorer la sant\u00e9 et bien-\u00eatre de la population d\u2019un territoire donn\u00e9 en rendant accessible un ensemble de services sociaux et de sant\u00e9 pertinents, coordonn\u00e9s, qui r\u00e9pondent de mani\u00e8re optimale aux besoins exprim\u00e9s et non exprim\u00e9s de la population, en assurant l\u2019accompagnement des personnes et le soutien requis et en agissant en amont sur les d\u00e9terminants de la sant\u00e9.<\/p>\n

    Prochaine \u00e9tape pour les GHT\u2009: acte\u202f2 ou saison 4<\/h1>\n

    La cr\u00e9ation et le d\u00e9ploiement des GHT s\u2019inscrivent dans un long processus de d\u00e9veloppement des coop\u00e9rations, d\u2019abord hospitali\u00e8res, ensuite \u00e9largies \u00e0 l\u2019ensemble de professionnels de sant\u00e9. Pour m\u00e9moire, on peut citer chronologiquement les syndicats et groupements interhospitaliers, les conventions de coop\u00e9ration, les groupements d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique (GIE), d\u2019int\u00e9r\u00eat public (GIP), les communaut\u00e9s d\u2019\u00e9tablissements, les groupements de coop\u00e9ration sanitaire (GCS), les f\u00e9d\u00e9rations m\u00e9dicales interhospitali\u00e8res, les r\u00e9seaux de sant\u00e9\u2026\u00a0<\/span><\/p>\n

    Face \u00e0 cet empilement, l\u2019Agence nationale d\u2019appui \u00e0 la performance (Anap) et la Direction g\u00e9n\u00e9rale de l\u2019offre de soins (DGOS) avaient publi\u00e9 en 2011 un guide m\u00e9thodologique des coop\u00e9rations territoriales, avec pour objectif d\u2019aider les ARS et les \u00e9tablissements de sant\u00e9 et m\u00e9dico-sociaux dans le choix et la mise en \u0153uvre des structures de coop\u00e9ration. Les GHT constituent en ce sens une \u00e9tape d\u00e9cisive tout en s\u2019additionnant \u00e0 d\u2019autres outils pr\u00e9existants de coop\u00e9ration, qui ont connu un succ\u00e8s plus ou moins grand. Ils se substituent surtout aux communaut\u00e9s hospitali\u00e8res de territoire (CHT) facultatives, peu mobilisatrices. Outre cette accumulation d\u2019outils, une difficult\u00e9 suppl\u00e9mentaire dans la lisibilit\u00e9 de ces coop\u00e9rations est n\u00e9e de l\u2019absence de superposition des territoires de comp\u00e9tence\u2009: le territoire de sant\u00e9 n\u2019est pas le territoire des GHT<\/strong>. Ainsi, la loi du 27\u202fd\u00e9cembre 2023 visant \u00e0 am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins par l\u2019engagement territorial des professionnels pr\u00e9voit qu\u2019\u00ab\u2009au moins une fois par an, le directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019ARS pr\u00e9sente au conseil territorial de sant\u00e9 ses observations sur l\u2019\u00e9tat de sant\u00e9 de la population du territoire, sur l\u2019offre de soins disponible et sur l\u2019organisation de la permanence des soins\u2009\u00bb. Le territoire du GHT n\u2019est pas non plus le territoire des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS) ou le territoire de la psychiatrie fond\u00e9e sur la politique de secteur. Cette segmentation croissante des comp\u00e9tences et responsabilit\u00e9s place l\u2019usager dans un monde complexe et difficile \u00e0 d\u00e9crypter. Longtemps, la s\u00e9paration pr\u00e9vention\/soins a marqu\u00e9 et l\u00e9gitim\u00e9 cette segmentation qui n\u2019a plus de raison d\u2019\u00eatre. La question du territoire de r\u00e9f\u00e9rence se heurte \u00e0 une forme de dogme d\u2019intangibilit\u00e9 des fronti\u00e8res<\/strong> qui s\u2019est impos\u00e9 depuis la cr\u00e9ation des GHT. La mise en coh\u00e9rence n\u00e9cessiterait de r\u00e9viser ces p\u00e9rim\u00e8tres. L\u2019objectif initial fix\u00e9 aux GHT \u00e9tait d\u2019abord d\u2019optimiser, de rationaliser les moyens sur un territoire avec une focalisation sur des leviers de gestion, de recherche d\u2019efficience en favorisant regroupements, redistributions et concentration avec des figures impos\u00e9es en mati\u00e8re d\u2019achats, de syst\u00e8me d\u2019information, de ressources humaines, d\u2019investissements\u2026 La volont\u00e9 de privil\u00e9gier l\u2019approche m\u00e9dicale et soignante<\/strong> constitue une \u00e9tape importante pour les GHT qui ne pouvaient se cantonner \u00e0 une fonction uniquement gestionnaire. L\u2019article\u202f37 de la loi du 24\u202fjuillet 2019 avait cr\u00e9\u00e9 une commission m\u00e9dicale de groupement dans chaque GHT. Cette commission m\u00e9dicale avait notamment pour mission de contribuer \u00ab\u2009\u00e0 l\u2019\u00e9laboration et \u00e0 la mise en \u0153uvre de la strat\u00e9gie m\u00e9dicale du groupement et du projet m\u00e9dical partag\u00e9 du groupement\u2009\u00bb. L\u2019ordonnance du 17\u202fmars 2021 donne \u00e0 cette commission une responsabilit\u00e9 directe dans l\u2019\u00e9laboration de la strat\u00e9gie m\u00e9dicale du groupement et du projet m\u00e9dical partag\u00e9. \u00c0 cela s\u2019ajoute une gouvernance partag\u00e9e entre le pr\u00e9sident de la commission m\u00e9dicale de groupement et le pr\u00e9sident du comit\u00e9 strat\u00e9gique, directeur de l\u2019\u00e9tablissement support. Le d\u00e9cret du 27\u202fmai 2021 permet aux GHT d\u2019\u00e9laborer un CPOM, un PGFP et un programme d\u2019investissement uniques, ainsi qu\u2019un dispositif de mise en commun de leurs disponibilit\u00e9s de tr\u00e9sorerie. Une \u00e9tape suppl\u00e9mentaire devra \u00eatre franchie par les GHT pour sortir de leur isolement statutaire public<\/strong> et s\u2019ouvrir \u00e0 leur environnement. La question de la fusion s\u2019imposera au terme de ces \u00e9volutions pour sortir des ambigu\u00eft\u00e9s et des soup\u00e7ons qui p\u00e8sent sur l\u2019\u00e9tablissement support en offrant une vraie r\u00e9ponse territoriale alliant gradation, pertinence, efficience et proximit\u00e9. Comme le rappelle la Cour des comptes, il conviendra, \u00ab\u2009afin de renforcer les liens de proximit\u00e9 au sein de chaque territoire\u2009\u00bb, de confier aux \u00e9tablissements de sant\u00e9 parties aux GHT, notamment les h\u00f4pitaux de proximit\u00e9, la mise en \u0153uvre de la strat\u00e9gie du groupement au plus pr\u00e8s des professionnels de sant\u00e9, des \u00e9lus et des besoins de la population. Dans son rapport de f\u00e9vrier\u202f2025 sur les centres de sant\u00e9, l\u2019Igas pointe l\u2019appauvrissement de l\u2019offre de soins de premier recours dans les territoires comme sujet de pr\u00e9occupation majeure pour les responsables d\u2019\u00e9tablissement hospitalier de proximit\u00e9 et recommande de tester la mise en place de centres de sant\u00e9 aux pratiques coordonn\u00e9es int\u00e9gr\u00e9es (bin\u00f4mes m\u00e9dicaux\/param\u00e9dicaux\u2026) dans les \u00e9tablissements de sant\u00e9.<\/p>\n

    GHT, saison 4<\/strong>\u2009: apr\u00e8s le temps de la cr\u00e9ation, puis de la consolidation et de la m\u00e9dicalisation, vient celui de l\u2019affirmation, autant de saisons d\u2019une s\u00e9rie appel\u00e9e \u00e0 un bel avenir.<\/p>\n